Porod u Hrvatskoj: reproduktivno zdravlje i prava u rađaoni

Osvrt na simpozij "Pravni, etički i medicinski aspekti vođenja poroda", Plitvice, 8. i 9. 4.2016.

Na Plitvicama je 8.i 9.travnja 2016. godine simpozij "Pravni, etički i medicinski aspekti suvremenog vođenja poroda". Na margini simpozija, 9.4., održan je okrugli stol s temom Priziv savjesti ginekologa kod prekida trudnoća: Pro i Contra.

Simpozij je interesantan ne samo stručnoj nego i široj javnosti, jer tematizira važne segmente reproduktivnog zdravlja i prava žena, porod i pobačaj (okrugli stol). Stoga ćemo u nastavku pokušati predstaviti ono što je na simpoziju rečeno, ono što nije rečeno i ono što je ostalo nedorečeno. O okruglom stolu temom Priziv savjesti ginekologa kod prekida trudnoća: Pro i Contra izvijestila sam u zasebnom komentaru. 

Organizatori simpozija su Klinika za ginekologiju i porodništvo KB Sveti duh, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Hrvatska udruga bolničkih liječnika (HUBOL), Hrvatska liječnička komora (HLK) i Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju (HDGO).

Simpozij je bio multidisciplinaran i pluriperspektivan. Uz ginekologe i opstetričare iz svih zagrebačkih bolnica i iz Vukovara, sudjelovali su: primalje, psihijatar, zatim medicinari koji se bave pravima pacijenata i bioetikom, pravnici iz Rijeke, Splita i Zagreba, filozofi-bioetičari i sociolozi. Novum i posebna kvaliteta simpozija bilo je sudjelovanje zainteresiranih laika, zastupljenih u velikom broju. Roditeljska udruga Roditelji u akciji RODA iz Zagreba predstavila je poziciju pacijentica i svoje djelovanje, kao civilne udruge, u sferi zdravstvene skrbi za trudnice i rodilje. Gošće iz Slovenije, pravnica prof. dr.sc. Suzana Kraljić s mariborskog Pravnog fakulteta i ginekologinja-opstetričarka iz UKC u Ljubljani predstavile su pravni i medicinski okvir zdravstvene zaštite trudnica i rodilja u Sloveniji, koji u mnogome mogu poslužiti kao putokaz nama u Hrvatskoj. Prisustvo i sudjelovanje pravobraniteljice za ravnopravnost spolova Višnje Ljubičić naglasilo je važnost simpozija s aspekta spolnog i reproduktivnog zdravlja i prava žena.

Kako se radilo o temama koje se odnose na ženu i njezinu reproduktivnu funkciju, o čemu postoje različita svjetonazorska, religijska, etička i pravna mišljenja, uvjerenja, emocije, interpretacije i predrasude, na simpoziju se čulo mnoštvo glasova. To treba označiti kao neospornu vrijednost ovog skupa. Istovremeno, to nas opominje da će trebati još mnogo multidisciplinarnog rada da se postigne dogovor oko minimuma zajedničkih stavova koji će se moći operacionalizirati u domeni perinatalne i neonatalne zdravstvene zaštite.

 

1. Normalan porod

Ginekolozi su na simpoziju propustili prezentirati i diskutirati Smjernice FIGO-a za inicijativu Rodilišta - prijatelji majki i djece, a veliki je propust organizatora, što na simpozij nije pozvan prim.dr.sc. Milan Stanojević, neonatolog iz Klinike za ginekologiju i porodništvo KB Sveti Duh i aktualni predsjednik Svjetskog udruženja perinatalne medicine (WAPM),  koji je u najnovijem broju Gynaecologia & Perinatologia 2015; 24(2): 77-83 predstavio smjernice FIGO-a.

Normalni porodi predstavljaju barem 80% svih poroda. Međutim, o pravnim, etičkim i medicinskim aspektima normalnog poroda na simpoziju nisu govorili ni pravnici, ni bioetičari niti hrvatski ginekolozi-opstetričari. Jedino tematiziranje prirodnog poroda bez komplikacija bilo je odlično izlaganje Daniele Drandić, voditeljica programa Reproduktivna prava laičke roditeljske udruge RODA, naslovljeno " Uloga roditeljskih udruga u zdravstvu" ( u Programu simpozija "Stavovi roditeljskih udruga"). Prilog toj temi dali su i asist. dr. Tanja Premru Sršen, ginekologinja i opstetričarka iz Ginekološke klinike UKC u Ljubljani (" Medicinski okviri vođenja poroda u Sloveniji ", na žalost ga nema u DVD Knjizi sažetaka), kao i bioetičar prof. dr. sc. Hrvoje Jurić, u dijelu svog predavanja koji se odnosio na "medikalizaciju života" ( "Majka i nerođeno dijete-jedan ili dva pacijenta", također nije u DVD Knjizi sažetaka).

Srećom, ne trebamo izmišljati toplu vodu! Principi suvremenog vođenja normalnog poroda već postoje. Treba implementirati Smjernice za rodilišta - prijatelje majki i djece, koje je izvršni odbora FIGO odobrio u ljeto 2014. godine. Tu je i Povelja o općim pravima rodilja, koju je 2011. godine sastavila nevladina međunarodna udruga primalja The White Ribbon Alliance (WRA), i kojoj su pristupile SZO, FIGO (Međunarodna federacija ginekologa i opstetričara), ICP (Međunarodno pedijatrijsko udruženje), ICM (Međunarodno udruženje primalja) i drugi. Pri ruci su i Smjernice za normalan porođaj Svjetske zdravstvene organizacije.

Dužnu pažnju treba posvetiti preporukama Rode, iznesenim u već spomenutom izlaganju i tekstu Daniele Drandić "Uloga roditeljskih udruga u zdravstvu". Pri tome je neophodna i suradnja porodničara i neonatologa, koja je, na žalost, izostala na ovom simpoziju. Veliki je propust organizatora simpozija, Klinike za ginekologiju i porodništvo KB Sveti Duh, što kao izlagača na simpozij nije pozvao dr.sci. Milana Stanojevića, uza sve kolegu iz iste ustanove (!). Naime, upravo je neonatolog iz Klinike za ginekologiju i porodništvo KB Sveti Duh i aktualni predsjednik Svjetskog udruženja perinatalne medicine (WAPM), prim.dr.sc. Milan Stanojević, u najnovijem broju Gynaecologia & Perinatologia 2015; 24(2): 77-83 (koji je iz tiska izašao krajem ožujka 2016.godine) predstavio " Smjernice FIGO-a: Rodilišta prijatelji majki i djece", a koje su ginekolozi na simpoziju propustili prezentirati i diskutirati.

2. Zlostavljanje i zanemarivanje trudnica i rodilja u rodilištima

Problem zlostavljanja, zanemarivanja i nepoštivanja rodilja u porodu ostao je za sad "nedovršena agenda" jer ginekolozi i opstetričari još nisu našli snage samokritički se suočiti s tom (teškom) temom, osim na obranaško-napadački način.

Problem zlostavljanja i zanemarivanja trudnica i rodilja u rodilištima nije dobio eksplicitni izraz na simpoziju, iako je lako moguće da je upravo taj problem inspirirao organiziranje čitavog simpozija. On je međutim provirivao iz Rodinog nastupa i kasnije čak četiri izlaganja na temu roditeljskih udruga (vidjeti Ad 5. Roditeljske udruge). Ginekolozi i opstetričari još nisu našli snage samokritički se suočiti s tom (teškom) temom, osim na primordijalni, obranaško-napadački način. Problem zlostavljanja, zanemarivanja i nepoštivanja rodilja u porodu stoga je za sada ostao "nedovršena agenda".
Upravo stoga, ginekolozi i opstetričari trebaju ozbiljno pristupiti problemu zlostavljanja/zanemarivanju i ponižavanja rodilja u rodilištima. Taj problem nisu zlonamjerno izmislile roditeljske udruge, u Hrvatskoj udruga Roda, nego su ga samo odgovorno i dokumentirano iznijele na svjetlo dana. (U Hrvatskoj udruga Roda: "Rezultati ankete o praksama u maternalnoj skrbi u Hrvatskoj"). Problem zanemarivanja, zlostavljanja, nepoštivanja i vrijeđanja rodilja u rodilištima toliko je opisan i istražen u mnogim dijelovima svijeta, da je čak SZO 2014. godine iznijela svoj stav i preporuke u tekstu "Prevencija i uklanjanje nepoštivanja i zlostavljanja za vrijeme poroda u rodilištima" http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134588/1/WHO_RHR_14.23_eng.pdf?ua=1&ua=1, https://forwomenseyesonly.com/2014/10/03/abuse-in-hospital-childbirth-gets-world-health-organizations-attention/

Ovaj problem, koji ima značajne reperkusije na ishod trudnoće za ženu i novorođenče, na pojavu izbjegavanja rađanja u rodilištima i prenatalne zdravstvene zaštite, na odustajanje od nove trudnoće i na temeljna ljudska prava žena apostrofiran je i u Izvještaju o zdravlju žena u svijetu 2015. godine, kojeg je Međunarodne federacije ginekologa i opstetričara (FIGO) predstavila nakon XXI Svjetskog kongresa ginekologije i opstetricije, održanog u Vancouveru krajem 2015. godine. Izvještaj nosi naslov: "Nedovršena agenda za reproduktivno zdravlje žena", a trebao bi, kako zbog problema zlostavljanja i nepoštivanja rodilja u hrvatskim rodilištima, tako i iz više drugih razloga motivirati i hrvatske ginekologe i opstetričare na istraživanje i akciju. Suradnja sa zainteresiranim udrugama civilnog društva pri tome je neophodna i neminovna.
Ranije spomenute FIGO Smjernice za rodilišta- prijatelje majki i djece kao i Povelja o općim pravima rodilja su odlični vodiči u borbi za dignitet majčinstva i kvalitetniju perinatalnu skrb, koje porodničari i neonatolozi trebaju što prije i što potpunije implementirati u hrvatska rodilišta.

3. Sukob "trudnica/rodilja i porodničar"

Simpozijem je artikulirao legitimno pravo trudnice/rodilje na odbijanje medicinske intervencije kao "nesuradljivost" trudnice/rodilje. Tako je na vidjelo izašao, iako neimenovan, "sukob liječnika i trudnice/rodilje", tj. one situacije u porodništvu kada porodničar smatra indiciranim poduzeti određene medicinske intervencije, a trudnica/rodilja to odbija. Važnost teme je visoko rangirana, jer nepoduzimanje indiciranog medicinskog zahvata može rezultirati, na jednoj strani, teškim i najtežim posljedicama za trudnicu/rodilju, fetus/novorođenče ili oboje, a na drugoj strani potezanjem pitanja odgovornosti liječnika zbog nepovoljnih pa i tragičnih ishoda poroda.

Porodničar "strogi otac i poslušno dijete" ili " liječnik i pacijentica partneri za zdravlje"

Velika manjkavost simpozija je što nije bilo niti spominjanja, niti analize, niti diskusije o etičkim stavovima i smjernicama najvažnijih i najutjecajnijih profesionalnih udruženja ginekologa i opstetričara.

U izlaganjima je pretežno razmatrana pozicija porodničara kada trudnica/rodilja ne prihvaća njegovu preporuku da se porod obavi carskim rezom umjesto vaginalnim putem. Iznesene su njegove moralne i profesionalne dvojbe, kao i strah od mogućih disciplinskih i zakonskih posljedica. Rješenje ovakvih teških situacija u porodništvu zazivano je pretežno kroz zakonsku regulativu, koja bi, ili trebala prisiliti trudnicu da postupi po preporuci liječnika ili zaštiti liječnika od odgovornosti za nepovoljne ishode.

Nekoliko izlagača naveo je zastrašujuće primjere rješavanja ovakve kolizije primjenom prisile nad trudnicom/rodiljom koja odbija dati svoj informirani pristanak za medicinsku intervenciju koju porodničar smatra indiciranom. Radi se najčešće o prisilnom carskom rezu ili prisilnoj transfuziji krvi izvršenim temeljem sudskog naloga.
Spomenuti su i prilično česti slučajevi sudski naređene prisilne hospitalizacije trudnica radi sprječavanja uzimanja droge ili alkohola, bilo u ustanovama za odvikavanje zatvorenog tipa, bilo u psihijatrijskim ustanovama. Takve pojave su relativno česte u SAD, ali se bilježe i u Velikoj Britaniji, a u kontinentalnoj Europi u tom se pravcu kreće ovih dana Poljska. One neminovno dozivaju u sjećanje jezivu prošlost, kada su za spas duše novorođenčeta primalje, brijači, ondašnji kirurzi pa i svećenici obavljali hitni carski rez (sectio in mortua) nad mrtvom ili umirućom rodiljom. Željka Kuljak spominje u svom tekstu Primaljstvo u Republici Hrvatskoj – pravo i obaveze dokument koji je izdan 1654. u Mainzu pod nazivom Naputak o radu primalja („Meinzer Hebammeneid"), po kojem je primalja, " da bi spasila dijete, imala je obvezu na umirućoj ili mrtvoj ženi učiniti hitan carski rez, iako joj je bilo zabranjeno koristiti bilo kakvo oruđe". Tzv. perimortalni carski rezovi na mrtvoj ili moribundnoj trudnici poznati su još od koncila u Kölnu 1280. i Trieru 1310. godine, kada je Katolička crkva uvela obavezu pri teškom porodu neposredno prije ili nakon smrti rodilje učiniti carski rez, izvaditi plod i krstiti ga radi vječnog spasenja. Novorođenče je, ako se i jeste rodilo živo, najčešće umiralo od posljedica teškog i dugotrajnog rađanja. (http://www.libela.org/sa-stavom/6126-dragocjena-si-u-mojim-ocima-mrkvom-za-radjanje-pod-svaku-cijenu/)

I danas se zakonska represija nad trudnicom/rodiljom opravdava zaštitom fetusa. Moderni liječnici ni suci koji presuđuju o carskom rezu protiv volje rodilje ne navode kao razlog vječno spasenje novorođenčeta, ali kada se prisilni carski rez obavlja radi ekstrakcije fetusa čija je sposobnost samostalnog preživljavanja krajnje upitna, a i uz primjenu najsofisticiranije medicinske tehnologije krajnje neizvjesna (22-24- tj.gestacije), nije nemoguće da ovaj religijski motiv svjesno ili nesvjesno još i danas igra određenu ulogu. Međutim, takve prisilne intervencije temeljem sudskih odluka u žalbenim postupcima viši sudovi najčešće poništavaju, ističući neotuđivost univerzalnih temeljnih ljudskih prava žene-trudnice/rodilje, među kojima je i pravo svake osobe da raspolaže svojim tijelom, pa i da odbije medicinsku intervenciju. Međutim, do tada je žena već pretrpila nasilje i poniženje.

Iz iznošenja primjera nametanja zakonske prisile nad trudnicom/ rodiljom nije potpuno jasno smatraju li izlagači koji su prezentirali ovakva rješenja "sukoba trudnice/rodilje i ginekologa-opstetričara" dobrim i poželjnim, ili ih smatraju lošim i nepoželjnim. Prof. dr. sc. Hrvoje Kačer, s Pravnog fakulteta Sveučilišta u Splitu ("Pravni aspekti odgovornosti liječnika kod porođaja nesuradljive rodilje") i prof. dr. sc. Aleksandra Korać Graovac, s Pravnog fakultet u Zagrebu ("Odgovornost roditeljskih udruga u kreiranju javnog mnijenja u vezi trudnoće i poroda") su eksplicitni u stavu da u nekim situacijama, u interesu zdravlja i/ili života ploda, porodničar ima pravo nametnuti svoju volju rodilji i zanemariti njezinu odluku. I neki diskutanti podržali su takvo stajalište (npr.prof.dr.sc. Dubravka Hrabar). Ipak je dobar dio izlagača na simpoziju jasno afirmirao ženu kao subjekt svih temeljnih ljudskih prava, koje stanje trudnoće ni u čemu ne mijenja, a posebno ih ne umanjuje ili derogira.
U razmatranjima o pravima žene-trudnice i rodilje, pravni stručnjaci s Pravnog fakulteta u Splitu prof. Jozo Čizmić i doc.dr.sc. Maja Proso u svom izlaganju "Prava, obveze i odgovornosti pacijenata s posebnim osvrtom na prava, obveze i odgovornosti trudnica i rodilja" potvrđuju da trudnice i rodilje, kao i svi drugi ljudi, imaju sva ljudska prava, pa i pravo na izbor i samoodređenje.
Bioetičar s Filozofskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, prof.dr.sc. Hrvoje Jurić u svom izlaganju "Majka i dijete: jedan ili dva pacijenta" (na žalost, nema ga u DVD Knjizi sažetaka, a kojeg je s razlogom preimenovao u "Trudnica i fetus: jedan ili dva pacijenta") govoreći u terminima tzv. asimetrične etike, imenuje trudnicu/rodilju kao moralni subjekt a fetus kao moralni objekt, što u situacijama konflikta zahtijeva uvijek dati prioritet trudnici/rodilji, uključujući i pravo da odlučuje o sudbini fetusa, s obzirom na specifičnu situaciju u kojoj se ta dva entiteta nalaze.
Doc. dr. sc. Iva Rinčić s Katedra za društvene i humanističke znanosti u medicini Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci i prof. dr. sc. Amir Muzur s Katedre za javno zdravstvo Fakulteta zdravstvenih studija Sveučilišta u Rijeci prioritet trudnice/rodilje potvrđuju u svom izlaganju: "Prava, dužnosti i odgovornosti trudnica i rodilja: (bio)etički aspekti)".

Velika manjkavost simpozija je što nije bilo niti spominjanja, niti analize, niti diskusije o etičkim stavovima i smjernicama najvažnijih i najutjecajnijih profesionalnih udruženja ginekologa i opstetričara. Dr.sc.Vidosavljević u svom tekstu nominalno spominje Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Ethics Comitee Guideline. Law and Ethics in relation to Court authorised obstetric intervention, 2006, ali ne iznosi njegove smjernice. Ethical issues in Obstetric and Gynecologa, koje je na više od 500 stranica 2015. priredila Svjetska federacija ginekologa i opstetričara (FIGO) kao da ne postoje. Još manje se bilo tko poduhvatio da ih prevede na hrvatski, iako FIGO ustupa copyright bez ikakve naplate! Isto je i s FIGO: Ethical guidelines regarding interventions for fetal well being iz 2011., sa stavovima i preporukama Američkog koledža opstetričara i ginekologa, ACOG: Patient Choice and the Materno-fetal Relationship iz 2002. i ACOG. Committee Opinion No. 321 Maternal-Decision-Making-Ethics-and-the-Law iz 2005. (ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;106:1127–37.).

Svi ti tekstovi razmatraju upravo ono što je središnje mjesto simpozija u Plitvicama; etičke i legalne aspekte odlučivanja i postupanja porodničara u odnosu na dobrobit rodilje i ploda. I FIGO, i ACOG i RCOG smatraju da trudnica i rodilja imaju pravo na autonomiju, na informirani pristanak ili odbijanje preporučenog medicinskog zahvata i na tjelesni integritet, i posljedično, pravo da odlučuju o sebi i o fetusu koji je u njoj. U kriznim situacijama svi preporučuju strpljivo i uporno informiranje, edukaciju, savjetovanje pa i uvjeravanje bez elemenata prisile. Izuzeci od opisanog postupka dobivanja informiranog pristanka su: pacijentica kod koje je na propisani način utvrđena značajno umanjena sposobnost rasuđivanja, pacijentica je bez svijesti a njezina volja nije od ranije poznata ili je pacijentica maloljetna. Tada se korist odlučivanje putem surogata-zastupnika-predstavnika pacijenta (substitute decision making process) ili unaprijed izjavljena volja pacijenta (living will), ako postoji.

U medicinskom pravu, bioetici i struci postoje različiti suprostavljeni stavovi i razmišljanja o samostalnom odlučivanju liječnika u "slučajevima neodgodive medicinske intervencije čije bi nepoduzimanje ugrozilo život i zdravlje pacijenta/-ice ili izazvalo trajno oštećenje njegovog/njezinog zdravlja", a kada pacijent/-ica ne može dati informirani pristanak ili odbija predloženi medicinski zahvat. Hrvatski Zakon o zaštiti prava pacijenata (ZZPP čl 16.st.1.) daje mogućnost liječniku da samostalno odluči i izvede onaj zahvat koji smatra indiciranim. Međutim, kako fetus nema pravnu osobnost, dvojbeno je može li se takva zakonska odredba primjenjivati na prisilni zahvat nad trudnicom/rodiljom koja jeste subjekt prava, a u namjeri zaštite ploda.

Pri koliziji između liječnika i pacijentice i FIGO i ACOG i RCOG, kao i Američko udruženje liječnika smatraju korištenje sudske instance najlošijom metodom, koja gotovo nikad nije opravdana i od koje se ginekolozi trebaju suzdržavati. Navodi se nekoliko razloga zbog čega je to kontraproduktivno: oduzima previše vremena, razara odnos povjerenja između pacijentice-liječnika i krši princip informiranog pristanka. U konačnici, prijetnja prisilom i kažnjavanjem odbija trudnice/rodilje od korištenja zdravstvene zaštite u trudnoći i porodu, i to najčešće upravo one kojima je medicinska asistencija najpotrebnija. Time se ne koristi ni ženi ni djetetu, dapače, ishodi trudnoće i poroda mogu biti znatno lošiji i za trudnicu i za plod.

Glede potencijalne disciplinske, građanskopravne ili kaznene odgovornosti liječnika, što sasvim razumljivo predstavlja veliko ljudsko i profesionalno opterećenje u porodništvu, za porodničara je od nemjerljive važnosti detaljno pisano evidentiranje postupka traženja informiranog pristanka s potpisom /-ima trudnice/rodilje. Druge osobe involvirane u postupak također je potrebno navesti.
O odgovornosti liječnika za štetu i obaveznom osiguranju od štete govorio je Andrija Stojanović u izlaganju "Obavezno osiguranje od štete".

Trudnica/rodilja

"Nesuradljiva trudnica/rodilja" ili pravo na informirano odbijanje medicinske intervencije

Naslovi nekih predavanja prilično nedvosmisleno optužuju rodilju koja odbija prihvatiti preporuku liječnika. Ona je ili "čedomorka" i/ili zlostavljačica/zanemarivačica djeteta koje rađa, ili je pak "neuračunljiva", nesposobna da samostalno odlučuje.

Danas je općeprihvaćeno pravno stajalište da pacijentova odluka o informiranom pristanku ili informiranom odbijanju neke medicinske intervencije ima primat nad medicinskim razlozima. Proizlazi iz prava svakog čovjeka na autonomiju ( samoodređenje ). Jednako vrijedi za žene kao i za muškarce, za ženu u trudnoći kao i onu koja nije trudna. "Sloboda čovjekove osobnosti ne smije se žrtvovati nikakvim, pa ni medicinskim ciljevima." Medicinski zahvat izveden bez informiranog pristanka ili protivno pacijentovom/-ičinom odbijanju je protupravan. U tom smislu su izlagali prof.Jozo Čizmić i doc.dr.sc. Maja Proso ("Prava, obveze i odgovornosti pacijenata s posebnim osvrtom na prava, obveze i odgovornosti trudnica i rodilja"), prof.dr.sc. Hrvoje Jurić ("Majka i dijete: jedan ili dva pacijenta", preimenovano u "Trudnica i fetus: jedan ili dva pacijenta" ), doc. dr. sc. Iva Rinčić i prof. dr. sc. Amir Muzur (" Prava, dužnosti i odgovornosti trudnica i rodilja: (bio)etički aspekti") i neki drugi ( vidjeti gore u tekstu pod Porodničar)

Usprkos tome, na simpoziju je u pogledu trudnice/rodilje koja odbija medicinsku intervenciju koju liječnik smatra indiciranom izražena je prilična zlovolja, što je vidljivo iz nekoliko "teških" naslova izlaganja. Naslovi kao npr. Odbijanje za život nužne intervencije na porodu-novo lice čedomorstva ?" , "Nužnost psihijatrijskog vještačenja rodilja koje su svjesno ugrozile zdravlje i život djeteta", "Psihološki profil rodilje koja svjesno odbija medicinsku intervenciju i time ugrožava zdravlje i život djeteta" prilično nedvosmisleno optužuju rodilju koja odbija prihvatiti preporuku liječnika. Ona je ili "čedomorka" i/ili zlostavljačica/zanemarivačica djeteta koje rađa, ili je pak "neuračunljiva", nesposobna da samostalno odlučuje. Njezino otklanjanje preporuke liječnika interpretira se ili kao zla namjera prema djetetu ili kao njezina nesposobnost rasuđivanja. Dobro je što su organizatori odustali od nekih vrlo provokativnih naslova iz preliminarnog programa simpozija (npr: Kada pravo nerođenog ima prednost pred pravima rodilje - kada prestaje "svoga tela gospodar ?) ili su ih bar malo "umili" (npr. B. Mišković: Kada prava rodilje ustupaju mjesto dobroj kliničkoj praksi ? u definitivnom programu preoblikovano u " Mogu li se uskladiti prava rodilje i dobra klinička praksa ?"). Ali i takvo reteriranje otkriva stav organizatora da je zauzetost za fetus ispred profesionalnih obaveza prema primarnoj pacijentici, rodilji.

Pravim razlozima odbijanja medicinske intervencije od strane rodilje nije ukazana pažnja koju oni zaslužuju. Jer, treba istaći da, gotovo bez izuzetka, upravo rodilja želi najbolji ishod poroda za sebe i svoje novorođenče, više od bilo kojeg porodničara i bilo koga drugoga ! Kada rodilja odbija preporučenu medicinsku intervenciju u interesu sebe ili djeteta koje rađa, treba dobrano istražiti njezine razloge umjesto je površno i brzopleto etiketirati uvredljivim kvalifikacijama ! Koje se mogu, ako idemo do kraja, shvatiti i kao verbalno zlostavljanje i nepoštivanje!

Kvaliteta komunikacije zdravstvenog osoblja i trudnice/rodilje značajna je komponenta doživljaja svake trudnoće i poroda. Žena ga nosi kroz život kao lijepo ili ružno iskustvo, koje nerijetko djeluje na njezinu odluku o novoj trudnoći. Potreba dobre komunikacije kao temelja izgradnje povjerenja u odnosu pacijentica-ginekolog prezentirala je predstavnica Rode Daniela Drandić u svom već citiranom radu. Istaknuli su je i mnogi porodničari. "Dobra komunikacija između medicinskog osoblja i rodilja nezamjenjiv je i najvažniji čimbenik u stvaranju povjerenja i dobre suradnje među sudionicima" zaključuje npr. ginekolog i opstetričar iz rodilišta u Petrovoj, dr.sc. Goran Zlopaša.
Izlaganje ginekologa i opstetričara mr.sc. Trpimira Goluže i Renate Huzanić, mag.med.techn., bacc primaljstva neposredno se bavilo temom stvaranja povjerenja između zdravstvenih radnika i rodilje ("Uloga struke u stvaranju povjerenja između zdravstvenog djelatnika i rodilje").
Dobra komunikacija i tu je u vrhu interesa. Na žalost, rada nema u DVD Knjizi sažetaka, a niti je dr. Goluža prisustvovao simpoziju, iako je predsjednik HLK , jedne od suorganizatora. Temu je iznijela koautorica, primalja Renata Huzanić, mag.med.techn., bacc primaljstva. 

Povjerenju trudnice/rodilje prema ginekologu-opstetričaru, kao temelju na kojem tradicionalno počiva specifičan odnos pacijent-liječnik, trebat će uskoro posvetiti zaseban simpozij. Jer to je povjerenje stuboka poljuljano, posebno od kada ginekolozi-opstetričari odbijaju pružati neke zdravstvene usluge svojim pacijenticama zbog osobnog priziva savjesti (pobačaj, hitna kontracepcija, privremena kontracepcija, trajna kontracepcija, informacije i edukacija o kontroli fertiliteta i drugo). A ima i drugih razloga, koje struka najprije mora osvijestiti.

Ginekolozi i opstetričari trebaju posvetiti puno više pažnje informiranju, educiranju i pripremi trudnica za porod sa svim njegovim neizvjesnostima. Već dobra antenatalna skrb trebala bi obuhvaćati realno informiranje trudnice o porodu, kao i razgovor o njezinim željama i očekivanjima. I tečajevi za trudnice trebali bi ispunjavati tu zadaću, pa bi tada trudnica unaprijed bila svjesna mogućih nepredvidivih situacija koje zahtijevaju odstupanja od uobičajenog ili očekivanog razvoja događaja. Kakvoća prijema u rodilište, način komunikacije zdravstvenog osoblja s rodiljom u rodilištu također su od enormnog značenja. Sve zajedno je pak zalog dobre suradnje i u slučaju izbijanja krizne situacije u porodu, kada, nerijetko, vremenski tjesnac ograničava mogućnosti iscrpnog informiranja i informiranog odlučivanja.

Ginekolozima i opstetričarima, kao uostalom i ostalim liječnicima, također nedostaje poznavanje zakonske regulative o pravima pacijenata/-ica, kao i poznavanje temeljnih ljudskih prava. Suvremeni koncept odnosa liječnik-pacijent, po kojem pacijent više nije pasivni i poslušni objekt zdravstvene zaštite nego odgovorni i poštovani subjekt, suodlučivač o svemu što se tiče njegovog zdravlja i bolesti, također još nije zaživio. O tome govori i liječnica mr.sc. Đula Rušinović-Sunara, osnivačica i predsjednica Hrvatske udruge za promicanje prava pacijenata sa 17-godišnjim iskustvom u području prava pacijenata, u svom izlaganju "Prava pacijenata u porodništvu – neka iskustva Savjetovališta za pacijente". Stari, paternalistički i autoritarni odnos prema pacijentu/-ici još uvijek je duboko ukorijenjen. Ginekolozi-opstetričari trebali bi osvijestiti taj problem i u okvirima svojih profesionalnih kompetencija pobrinuti se za odgovarajuću edukaciju o pravima pacijenata/-ca i konceptu zdravstvene zaštite u kojoj je pacijent/-ica, a ne liječnik, u središtu interesa.
Mnogi izlagači ocijenili su da je kolizija porodničar-trudnica/rodilja vrlo često rezultat upravo loše komunikacije.

omunikacija kojoj je cilj zadobiti informirani pristanak rodilje za medicinski indicirani zahvat treba biti empatična, strpljiva i uporna. Pri tome je najvažnije da ginekolog stekne uvid u razloge odbijanja trudnice. Uzroci "nesuradljivosti" rodilje mogu biti npr. neshvaćanje ozbiljnosti situacije, nepovjerenje u doktora, odbijanje "medikalizacije" poroda, strah od boli, strah od smrti, strah da će i kasnije morati rađati carskim rezom a ne vaginalnim putem, troškovi carskog reza i postoperativnog zbrinjavanja, kulturološki ili religijski razlozi, ....
Informiranje u konkretnim kriznim situacijama u rađaoni mora postići da trudnica dobije potpun uvid u situaciju, eventualna alternativna rješenja i neposredne i dugoročne posljedice njezinog odbijanja za plod i nju samu. Važno je provjeriti je li trudnica/rodilja razumjela informacije. Pri savjetovanju može se koristiti i uvjeravanje, ali bez elemenata prisile. Ginekolog- ordinarijus pri tome može zatražiti pomoć drugih iskusnih kolega, neonatologa, psihijatra i/ili druge osobe u koju trudnica ima povjerenja. Tek kao izlaz u krajnjoj nuždi ostaje mogućnost pribjegavanja sudu, koji jedini može dati sudski nalog da se zahvat izvrši protiv volje trudnice.

Vezano uz "nesuradljivost trudnice/rodilje", nitko od izlagača nije adresirao problem nesigurnosti u medicini, kao jedan od važnih elemenata za prosuđivanje efikasnosti i ishoda medicinskih intervencija. Nesigurnost, koja je inherentna medicini, ovdje porodništvu, vrlo je važna u procesu donošenja informiranog pristanka ili odbijanja. Izostanak spominjanja problema manjkavosti medicinskog znanja je možda rezidua autoritarne medicine, po kojoj su medicina i oni koji je prakticiraju sveznajući i nepogrešivi.
Međutim, informirani laici, među kojima su mnoge današnje trudnice i rodilje znaju za problem nesigurnosti i medicinske pogreške, pa stoga ne prihvaćaju bezrezervno svaku preporuku liječnika. Mnoge trudnice znaju da npr. metode nadzora stanja ploda u trudnoći i porodu često nisu pouzdane i da loši nalazi nisu pouzdan indikator lošeg ishoda. Kada se dobro upućenu trudnicu/rodilju savjetuje glede određenih intervencija, nesigurnost glede ishoda izvođenja ili neizvođenja preporučenog postupka treba također pažljivo razmotriti. Upravo sada, 03.05.2016. British Medical Journal objavio je rezultate istraživanja, po kojem su medicinske pogreške treći vodeći uzrok smrti u SAD . ( Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i2139; Cite this as: BMJ 2016;353:i2139 )

Dok su neki izlagači manje ili više izravno zagovarali ograničavanje prava "nesuradljive trudnice/rodilje" na informirani pristanak odnosno odbijanje preporučenog medicinskog zahvata, a drugi dovodili u sumnju njenu sposobnost donošenja odluka, neki su isticali da takve situacije najčešće treba rješavati upravo dobra komunikacija (npr. dr.sc. Domagoj Vidosavljević "Odgovornost liječnika kod porođaja nesuradljive rodilje-medicinski aspekti")

Dio izlagača na simpoziju u pogledu prava trudnica i rodilja pribjegao je "ductus obliqusu", znajući kako temeljna ljudska prava žena, bile one trudne ili ne, nije "politički korektno" direktno napasti. Često je upotrebljavana i lingvistička persuazivna tehnika, koja namjerno potiče emocionalna reakcija auditorija s ciljem konstruiranja onakvog stava, odnosa i ponašanja prema prenatalnom životu kojeg zastupa onaj koji piše ili govori (npr. nazivanje zigote, embrija i fetusa djetetom, nerođenim djetetom ili "Nepitanim"; trudnicu majkom; "nesuradljivom trudnicom" trudnicu koja ne pristaje na predloženi medicinski zahvat...). Opisana je i mnogoznačnost pravnih normi i pravnih termina, čime se objašnjava i opravdava njihovo različito tumačenje (npr."svako ljudsko biće" ili "svatko" neki tumače kao "čovjek nakon rođenja" a drugi kao "čovjek od začeća"), sukladno namjerama koje se žele postići.
Sve to bi trebalo izbjegavati na skupovima koji pretendiraju biti stručni i znanstveni, jer se time problemi zamućuju i usložuju. Kao što lijepo opominje prof.dr.sc. H.Jurić u svom već citiranom radu: "... riječi koje koristimo nisu nešto naivno i neutralno. Riječ nije nešto slučajno i „slobodnolebdeće", nego nešto utvrđeno, čvrsto i stoga obvezujuće...Riječi, termini ili pojmovi nisu šuplji i prazni, nego su ispunjeni značenjem i smislom. Jezik općenito i svaki pojedini jezik nije samo proizvoljan sustav znakova, nego sadrži nataloženo ljudsko iskustvo i odražava naše predodžbe, ideje i shvaćanja. U tom smislu, već je u same riječi, termine ili pojmove upisano neko razumijevanje, neki stav, pa i neka namjera ".

4. Sukob trudnice/rodilje i fetusa

Pravni i moralni status trudnice/rodilje vs pravni i moralni status fetusa

U sklopu problema "sukoba trudnice/rodilje i opstetričara" na simpoziju se pojavio se još jedan sukob; "sukob fetusa i trudnice/rodilje". Iako se zapravo najčešće uopće ne radi o "sukobu trudnica/rodilja-fetus" nego o sukobu trudnica/rodilja-porodničar. Međutim, konceptom feto-maternalnog sukoba je na trudnicu/rodilju natovaren dvostruki omen; trudnica/rodilja nije neprijateljica samo svog porodničara nego i ploda kojeg nosi u maternici, svog potencijalnog djeteta ! A trudnoća je, umjesto stanja jedinstvene složenosti i najdublje prisnosti, stanje rata između trudnice i ploda!

U "sukobu trudnica/rodilja-fetus" u žižu interesa postavljeni su status zigote, embrija i fetusa, početak ljudskog života, početak ljudske osobnosti, "svetost života". Pri tome je dobar dio izlagača nastojao zamagliti činjenicu da danas o tome ne postoji konsenzus niti znanstveni, niti filozofski, niti etički, niti teološki, niti pravni. Usprkos tome, ili baš zbog toga, nemali broj izlagača na simpoziju postavlja se samoproglašenim braniteljima života, zdravlja i prava fetusa. Pri tome su potpuno zanemarena, pa čak i ignorirana i proskribirana ljudska prava žena, konkretno prava trudnica i rodilja. Za neke sudionike simpozija one uopće nisu autonomne osobe nego "fetalni kontejneri". Kao i u neka prošla vremena, nemaju vrijednost po sebi nego tek po plodu kojeg u sebi nose i trebaju roditi.

Međutim, današnja realnost je ovakva:

Trudnica/rodilja

• Žena, trudna ili ne, je legalni subjekt svih temeljnih ljudskih prava. Stanje trudnoće ne mijenja njezin legalni status, trudnoća ne umanjuje niti derogira njezina prava i slobode. Žena ne smije biti diskriminirana zato što je žena niti zato što je trudna.
• Plod u maternici nema pravni status do onog časa kada je živ rođen. U maternici je tek potencijalni nositelj prava, koje stiče kada i ako se živ rodi.
• O plodu u svojoj maternici odlučuje trudnica, jer je ona nositeljica prava, a fetus nije.
• Svako nepozvano uplitanje ili prisila u trudnoći i porodu, bilo da dolazi od ženinog partnera, roditelja, liječnika, države ili drugih znači nedopustiv nasrtaj na ženinu slobodu, dostojanstvo, autonomiju, tjelesni integritet i brojna druga temeljna ljudska prava.
• U kriznim situacijama u porodništvu, kada su na kocki život ili teško oštećenje zdravlja rodilje, ploda ili oboje, porodničar treba djelovati najprije u interesu trudnice, svoje primarne pacijentice, a sekundarno u interesu ploda.

Kako se zakoni nisu vječni, moguće je u budućnosti izmijeniti kako legalni status ploda u maternici tako i legalni status trudne žene. Međutim, pošteno je jasno izjaviti i obrazložiti takvu namjeru kao i njezine učinke na one na koje posredno ili neposredno utječe. Manipulacije emocijama, koje se izdašno koriste u namjeri afirmacije ploda u maternici žene kao punopravne ljudske osobe, uz prateće prešućivanje ili čak difamaciju trudnice, niti su poštene, niti pravedne, niti racionalne metode postizanja cilja.

Oni koji apeliraju na uspostavu pravne osobnosti fetusa trebaju otvoreno priznati da time istovremeno namjeravaju diskriminirati ženu zbog njezine jedinstvene prokreacijske sposobnosti i derogirati mnoga njezina temeljna ljudska prava u trudnoći: pravo na slobodu, pravo na autonomiju (samoodređenje), pravo na tjelesni integritet, pravo na informirani pristanak i odbijanje medicinskih zahvata, pravo na zdravlje, pravo na život, pravo na slobodno odlučivanje o rađanju, pravo na slobodu mišljenja, savjesti i religije, pravo na zaštitu od torture i drugih okrutnih i nečovječnih postupanja itd.
Uzdizanja zigote, embrija i fetusa na poziciju pravne osobe neminovno bi ukinuli pravo žene na pobačaj, dakle na slobodno odlučivanje o rađanju. U trudnoći i porodu izložilo bi je najrazličitijim zakonskim prisilama protiv vlastite volje, od kojih navodimo neke: prisilni carski rez i drugi medicinski zahvati, prisilni zahvati na tijelu radi dijagnostike ili liječenja fetusa, kažnjavanje zbog životnog stila kojeg netko ocjenjuje štetnim za plod, prisilno održavanje na životu u interesu fetusa... Repertoar zabrana i kazni bio bi nesaglediv. Takvo obespravljenje nije zamislivo za bilo kojeg drugog člana ljudske vrste. Porazno je kada takve stavove promiču neki ginekolozi-opstetričari, na direktnu štetu svoje primarne pacijentice, trudnice/rodilje. Nije nikakvo čudo, što stoga mnoge trudnice gube povjerenje u porodničare i što se zbog toga sve češće javlja "sukob trudnice/rodilje i porodničara".

Trudnica/rodilja danas ima pravo na autonomno donošenje odluka o sebi i svom budućem djetetu. Većina trudnica čini to odgovorno i predano, često i uz velike žrtve koje očevi, liječnici i drugi ne mogu ni naslutiti, kamo li podnijeti. Dio trudnica griješi, kao što griješe očevi, liječnici i mnogi drugi. I na to imaju pravo, kao i ostali ljudi. Trudnicu treba informirati i educirati o štetnostima nekih životnih navika za nju i za plod, treba je savjetovati i pomoći joj da ih napusti, ali je se ne može prisiliti da to učini. Jednako kao što se na to ne može prisiliti ni oca ili bilo koju drugu osobu koja nije trudna. I kada se nama čini da bi bilo moralno da trudnica podnese žrtvu za plod, nemamo pravo naš moral nametati zakonom. Posebno kad prečesto nismo u stanju prisiliti oca da plaća alimentaciju, što je, osim moralne, i zakonska obaveza. Bilo bi moralno da partner ne zlostavlja trudnu partnericu, ali je niti zakonsko kažnjavanje zlostavljača često ne može zaštititi. U SAD je vodeći uzrok smrti u trudnoći upravo partnersko zlostavljanje!

U demokratskim društvima koja počivaju na ravnopravnosti žena i muškaraca, ženi se zbog trudnoće ne smiju nametati ograničenja i zabrane koje se ne nameću drugim ljudima. Žena-trudnica ima slobodu odlučivanja o svom životu kao svaka druga osoba, uostalom, kao i budući otac, kome nitko ne nameće nikakve restrikcije. Većina trudnica se ponaša odgovorno, brižno i zainteresirano za plod koji nosi i svojevoljno preuzima sve one više ili manje neugodne restrikcije koje sa sobom nosi življenje trudnoće. Trudnici nije potreban tutor, niti kao liječnik niti kao državni zakon. Kroz povijest ljudskog roda, žena je zaista imala mnogo tutora i tek ih se nedavno oslobodila. Obitelj, partner, liječnici, socijalna služba, prijatelji, poslodavci... oni su tu da je podrže voditi u trudnoći takav život koji će biti dobar i za nju i za plod. Nisu tu da naređuju, sude i kažnjavaju. Depriviranim trudnicama, onim ženama koje žive u siromaštvu, beskućnicama, maloljetnicama, nezaposlenim, bez stalnih prihoda, bez redovitih obroka hrane, zlostavljanim, delikventicama, ovisnicama... treba pomoć zdravstva i društva, a ne zatvor ili umobolnica. Tu se iskažimo, kao pojedinci, kao profesija i kao društvo. To je velik zalogaj, koji traži veliki angažman. Silu je lako primijeniti, posebno nad slabim i ranjivim.

Fetus ( podrazumijeva zigotu, prembrio, embrio i fetus)

Medicinski model fetusa kao samostalnog pacijenta je konstrukt tehnološki napredne medicine, koja je uspjela dosegnuti fetus u maternici za neke medicinske intervencije. Ali, do fetusa se može doprijeti samo kroz tijelo trudnice i s njezinim pristankom. Zato nije realno niti je točno govoriti o fetalnoj medicini nego o feto-maternalnoj medicini.

U građanskom pravu danas zametak, embrio ili plod u maternici nema samostalnu pravnu osobnost, zbog čega nije nositelj prava koja su ustavom, zakonima i međunarodnim pravom zajamčeni čovjeku koji je rođen.
Suvremena legalna pozicija ploda u maternici u EU iscrpno je eksplicirana u tekstu dr.sc. Svetlane Paramonove i doc.dr.sc. Sunčane Roksandić Vidlička s UNESCO-ve Katedre za bioetiku na Pravnom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu "Protection of the Unborn Child under the European Convention on Human Rights (DVD Knjiga sažataka), koji je na simpoziju prezentiran pod sugestivnim naslovom Prava fetusa. U njemu stoji: "It is undisputed that a born child is recognized as a person under the national legal provisions of all Member States of the Council of Europe. However, an embryo or fetus (an unborn life) is not recognized as a person in the laws of most Contracting States to the Convention. Therefore art. 2 ECHR does not apply to the "right to life" of an unborn child (scheme B). Although it does not mean that the States are not allowed to provide a broader protection to an unborn life, which scope might include the stage of conception (scheme A)." I završava s konstatacijom: " It is clear that the debate of the rights of unborn children (fetal rights) is far from over".
Iako fetus nije pravni subjekt, to ne znači da mu kao potencijalnom čovjeku ne pripadaju određeni individualni i kolektivni moralni obziri.

Moralni status fetusa u mnogome proizlazi iz njegove simboličke vrijednosti kao klice budućeg, makar i samo potencijalnog, života. Trajnost i snaga tog simbola jedan je od razloga najrazličitijih načina brige za "noseću" ženu kroz ljudsku povijest. I u moderno doba brinemo za plod brinući za trudnicu. Kada se radi o željenoj trudnoći, sva moderna prenatalna i perinatalna zdravstvena zaštita usmjerena je osiguravanju najpovoljnijih uvjeta za život trudnice, za rast i razvoj ploda u njoj do u zdravo novorođenče, za porod uz stručnu pomoć i za medicinsku skrb za novorođenče i babinjaču. Kada pak žena ne želi imati dijete, suvremena zdravstvena zaštita joj omogućava reguliranje fertiliteta i legalan i siguran prekid trudnoće.

Moralni status fetusa je teško jednoznačno definirati, jer je determiniran različitim svjetonazorskim, religijskim i kulturološkim stavovima, ali i okolnostima aktualne trudnoće i trajanjem trudnoće. Visok moralni status fetus ima u onih koji smatraju da je plod dijete od trenutka začeća, i da mu kao takvom pripadaju sva ljudska prava. Zbog njegove slabosti i ovisnosti često mu se sentimentalno pripisuje viši moralni status od trudničinog, pa time i veća prava. Drugi, koji u plodu u maternici vide tek potencijalni ljudski život, koji se često ne realizira zbog visoke učestalosti spontanih prekida trudnoće, pridaju mu niži moralni status. Oni mu ne pripisuju ljudska prava do trenutka rođenja. Mnogi nemaju stava ili su indiferentni. U željenoj trudnoći plod za trudnicu ima visok moralni status i uživa besprimjernu ljubav svoje buduće majke i, najčešće, i svog budućeg oca, dok još raste u maternici. U neželjenoj trudnoći, plod za trudnicu može imati nizak moralni status, što joj nekad olakšava odluku o eventualnom pobačaju. Ali može imati i visok moralni status, zbog čega će trudnica ili zadržati trudnoću ili osjećati krivnju ako je prekine. Moralni status ploda raste s trajanjem trudnoće. Fetus čije micanje žena osjeća u trbuhu (cca 20-22 tj) obično uživa viši moralni status nego plod u ranoj trudnoći.

Bilo bi poželjno da stručna tijela ginekologa i opstetričara preispitaju koncept feto-maternalnog sukoba u svjetlu postojanja drugih modela odnosa fetus-trudnica, koji ne uključju konfrontaciju nego isprepletenost i međuovisnost. Prof.dr.sc. Hrvoje Jurić predlaže brojnu literaturu: Johnsen, 1986; Smith, 1994; Farber Post, 1996; Flagler, Baylis, Rodgers, 1997; Drapkin Lyerly, Little, Faden, 2008; Singer 2003). Ima još: Karpin 1993, Seymour 1995. Model feto-maternalnog sukoba pretpostavlja dva odvojena i samosvojna bića: jedno je trudnica a drugo zigota, embrio ili fetus. Aludira se da bi takva dva entiteta trebala biti jednaka i u pravima.
Međutim ni jedno ni drugo jednostavno ne odgovara činjenicama. Trudnica neupitno jeste samosvojna osoba, ali fetus do određene zrelosti (22-24.tj gestacije) to nije, a zigota ili embrio još manje. Najočitiji dokaz te tvrdnje jeste što zigota, embrio i fetus do cca 24 tj. gestacije u pravilu ne mogu živjeti samostalno, odvojeno od tijela trudnice. Ne mogu disati zrak iz atmosfere u kojoj čovjek živi, izmjena O2 i CO2 odvija se preko posteljice i ženine cirkulacije, izlučivanje otpadnih tvari također, nemaju sposobnost hranjenja na usta niti probave nutritivnih sastojaka, imunološka zaštita odvija se putem ženinih antitijela, rast skeleta i mozga ovisi o ženinom tiroidnom hormonu...
Ima i drugih osobitosti u prenatalnom razdoblju, koji govore protiv priznavanja osobnosti zigoti, embriju i fetusu. Npr. do 9. tjedna gestacije spolni organi fetusa su indiferentni, a tek u 10. tj. započinje diferencijacija vanjskih i unutarnjih genitalija na muški i ženski. Iz zigote mogu, umjesto embrija, nastati razni tumori ( npr.mola hydatidosa, koriokarcinom). U 21-30% višeplodnih trudnoće jedan ili više blizanaca mogu "nestati", najčešće u 1., ali i u 2. i 3. tromjesečju trudnoće (vanishing twin syndrom). Do. 12. dana gestacije prembrij se može podijeliti u dva ili više plodova... , nakon 12. dana mogu nastati Sijamski blizanci, a postoje i himerični blizanci. Postoje fenomeni superfekundacije i superfetacije, kada su ne-identični, "bratski" blizanci začeti u različito vrijeme istog ili različitih menstrualnih ciklusa.

Medicinski model fetusa kao samostalnog pacijenta je konstrukt tehnološki napredne medicine, koja je uspjela dosegnuti fetus u maternici za neke medicinske intervencije. Ali, do fetusa se može doprijeti samo kroz tijelo trudnice i s njezinim pristankom. Ne može se fetus od 20 tjedana izvaditi iz maternice i presjeći pupkovina, pa mu kao zasebnom pacijentu napraviti fetalnu transfuziju ili ugraditi shunt zbog hidrocefalusa ili reparirati meningokelu. Problem predstavlja kada se medicinskom modelu fetusa kao pacijenta pridodaju prava osobe, što onda pretpostavlja i konkretne moralne pa i pravne učinke. Zato nije realno niti je točno govoriti o fetalnoj medicini nego o feto-maternalnoj medicini.

5. Roditeljske udruge

U programu simpozija čak se pet od ukupno 25 izlaganja odnosilo na roditeljske udruge. Pri tome se prvenstveno radi o roditeljskoj udruzi Roditelji u akciji (RODA) iz Zagreba, vodećoj civilnoj udruzi koja već godinama zagovara prava žena u trudnoći, porodu i babinjama.
Daniele Drandić, voditeljica programa Reproduktivna prava roditeljske udruge Roda, u svom je već više puta spomenutom izlaganju "Uloga roditeljskih udruga u zdravstvu" suvereno izložila mjesto i ulogu nezavisnih nevladinih organizacija u društvo i mjesto, ulogu i odgovornost roditeljske udruge koju predstavlja. Predstavila je Rodinu agendu glede zdravstvene skrbi za trudnice, rodilje, babinjače i novorođenčad koju ovdje citiram:

Od svojih početaka Roda se zalaže za pravo svake žene na nepristrane, kvalitetne i znanstveno utemeljene informacije na temelju kojih može donijeti vlastite odluke o skrbi u trudnoći, porodu i babinju, za pravo na dostojanstvenu trudnoću i porod, slobodu da odabere mjesto i vrstu skrbi koju želi u porodu te da pritom ima pravo na zdravstvenu skrb za sebe i svoje novorođeno dijete. To uključuje mogućnost da se u antenatalnom periodu bira skrb primalje koja će pratiti trudnoću, biti uz ženu dok rađa na mjestu koje žena odabere i brinuti se za ženu i njeno dijete (djecu) u babinju.

Vezano za skrb u rodilištima, Roda se zalaže i nastavit će se zalagati za:
● uvođenje Deset koraka inicijative Rodilišta - prijatelji majki i praćenje indikatora koje ta inicijativa obuhvaća u svim rodilištima u Hrvatskoj,
● otvaranje takozvanih kuća za porode i odjela na kojima trudnice i rodilje primaju skrb od visokoeduciranih primalja, uz podršku liječnika s odjela rodilišta isključivo u situacijama kad žena i njena primalja procijene da je to potrebno
● samostalnost primalja u pružanju skrbi ženama u trudnoći, porodu i babinju
● slobodu izbora mjesta porođaja.

RODA pledira za poboljšanje suradnje s ginekološko-opstetričkim stručnim tijelima i stručnjacima, umjesto dosadašnjih čestih polarizacija. Podsjeća da je njihov cilj isti; kvalitetna, na stručnim i znanstvenim činjenicama bazirana reproduktivna skrb u kojoj se poštuju dostojanstvo i ljudska prava žena.

Iako su naslovi ostalih izlaganja vezanih uz roditeljsku udrugu Roda zvučali dosta ofenzivno ( prof. dr. sc. Aleksandra Korać Graovac Pravni fakultet u Zagrebu: "Odgovornost roditeljskih udruga u kreiranju javnog mnijenja u vezi trudnoće i poroda"/ dr.sc. Gordan Zlopaša, KBC Zagreb, Rodilište Petrova: "Stavovi roditeljskih udruga: pomoć ili smetnja u donošenju ispravnih medicinskih odluka u porođaju"/ prim.mr.sc.Tomislav Hafner, KB Sveti duh: "Tko odlučuje o tijeku poroda: roditelji, liječnici ili forum društvenih mreža"/ Doc.dr.sc. Iva Rinčić: "Odgovornost moderatora foruma društvenih mreža za kreiranje negativnih stavova u vezi medicinskih intervencija"), ipak su svi izlagači prepoznali vrijednost djelovanja ove roditeljske udruge na poboljšanje kvalitetu maternalne skrbi u hrvatskim rodilištima.

Usprkos frustracijama koje je u profesionalnim krugovima 2015. godine izazvala Rodina objava rezultata opsežnog istraživanja o praksama maternalne skrbi iz perspektive majki, kao i zajednički izvještaj u sjeni o reproduktivnim pravima žena u Hrvatskoj (RODA, CESI, Centar za reproduktivna prava) UN Odboru za uklanjanje svih oblika diskriminacije žena (CEDAW Odbor) iste godine (uz neke stare "repove"), čini se da je na simpoziju došlo do izvjesnih približavanja. Treba se nadati da će se uspostaviti bolja suradnja, u korist suvremenije i kvalitetnije perinatalne i neonatalne skrbi u državi.

6. Primaljstvo

Simpozij je stavio na dnevni red pitanje primaljstva kao samostalne djelatnosti u Hrvatskoj. Iscrpno je obrađeno u radu "Primaljstvo u Republici Hrvatskoj – pravo i obaveze", autora Željke Kuljak, mag.sestrinstva, bacc.obs iz Klinika za ginekologiju i porodništvo Klinička bolnica „Sveti Duh", Zagreb i prof. Deane Švaljug, sa Sveučilišnog odjela zdravstvenih studija Sveučilišta u Splitu, Split. Očito je da dok u EU niču kuće za porode kojeg vode primalje, u bolnicama se otvaraju odjeli koje vode primalje, primalje samostalno vode normalne porode u kući rodilje, gdje su primalje kvalificirane i ovlaštene voditi ukupnu perinatalnu i neonatološku skrb u normalnim situacijama, dotle su hrvatske primalje i dalje samo pomoćnice liječnika. Propisi koji se odnose na primalje iz Direktive 2005/36 EZ još uvijek nisu ispunjeni, niti je na odgovarajući način organizirano školovanje i doškolovanje primalja. Rješavanje tog problema treba biti hitan zadatak MIZ-a i MZOŠ-a.

Poticaj u tom smjeru mogle bi i trebale biti Zaključne primjedbe o četvrtom i petom periodičkom izviješću za Hrvatsku (CEDAW/C/HRV/CO/4-5, koje je CEDAW odbor objavio u ljeto 2015. godine. U čl.31. d) CEDAW Odbor predlaže Hrvatskoj, između ostalog, da: " Omogući odgovarajuće mjere zaštite kako bi osigurala da se medicinski postupci vezani uz porođaj podvrgnu objektivnoj procjeni nužnosti i da se oni provode u skladu s odgovarajućim standardima skrbi te poštujući autonomnost žene i zahtjeve informiranog pristanka; te da uvede mogućnost porođaja kod kuće za žene koje žele odabrati takvo okruženje porođaja." RODA i iskustvo susjedne nam Slovenije u tom bi nastojanju mogle biti od velike koristi.