Ne tako davne 2001. godine, stopa carskih rezova u Hrvatskoj iznosila je 11,9%. Onda je u samo godinu dana narasla za čak tri posto, na 14,0% u 2002., da bi u zadnjoj godini za koju imamo podatke, 2014., iznosila 19,7%. U Hrvatskoj trenutno jedna od pet žena rađa carskim rezom, s trendom daljnjeg povećanja stope carskih rezova.
Vodeća svjetska stručna društva apeliraju na zemlje da racionalno i na siguran način smanjuju previsoke stope carskog reza, te zaključuju da iako je ova operacija važna u određenim situacijama gdje je život majke ili djeteta ugrožen, u žena i djece niskog rizika, carski rez predstavlja znatan rizik bez dokazanih dobrobiti.
S pravom se onda pitamo, zašto je postotak carskih rezova u Hrvatskoj u konstantnom porastu, i koji se razlozi stvarno kriju iza tog povećanja?
Mitovi o visokim stopama carskog reza
Da bi obrazložili visoku stopu carskih rezova, zdravstveni djelatnici i novinari često "okrivljuju" žene. Žene starije rađaju, koriste medicinski potpomognutu oplodnju, nezdrave su, ne žele se mučiti vaginalnim porodom. No, stvarno stanje je nešto drugačije od najčešće spominjanih razloga povećanja udjela carskih rezova u porodima u Hrvatskoj.
1) Sve je veći broj žena koje žele carski rez na zahtjev, bez medicinske indikacije
U Hrvatskoj nije moguće unutar državnog bolničkog sustava "naručiti" carski rez bez medicinske indikacije, stoga argument da žene posežu za carskim rezom na zahtjev, u našem javnom sustavu naprosto nije moguć, barem ne legalno. Prema iskustvima građanki koje se javljaju udruzi Roda, u nekim rodilištima je moguće platiti zdravstvenom djelatniku, najčešće liječniku, i time osigurati carski rez na zahtjev. Prema iskustvima žena, mito u tim slučajevima iznosi od 500 eura do vrtoglavih 10.000 kuna. No, takve prakse nisu previše raširene, niti su prisutne u svim rodilištima pa ne mogu značajno utjecati na statistiku na razini države.
Carski rez na zahtjev je moguć u jedinom privatnom rodilištu u Hrvatskoj (gdje je stopa carskih rezova u 2012. godini bila 76%), no mali broj poroda u tom rodilištu nije dostatan da se znatno odrazi na državni prosjek. U anketi koju je provela udruga Roda u ožujku 2015., a koja je obuhvatila 4000 žena koje su rodile u zadnje dvije godine, samo 3,4% ispitanica je odgovorilo da su rodile planiranim carskim rezom. Dakle, udio carskih rezova na zahtjev je iznimno malen.
Zanimljivo je da prema iskustvima građanki koje se javljaju u udruzi Roda, ženama je često nemoguće dogovoriti carski rez čak ni kad imaju preporuku liječnika (kardiologa, psihijatra i sl.). Ako žene koje trebaju carski rez isti često ne mogu dobiti, a udio planiranih carskih rezova je vrlo malen, onda ovaj argument brzo pada u vodu.
2) Broj žena kojima je medicinski opravdan carski rez potreban raste
Argument da sve veći broj žena treba carski rez, najčešće potkrijepljen informacijama da su rodilje starije pa su samim time trudnoće rizičnije, zdravstveni problemi složeniji, te da sve veći broj žena zatrudni pomoću medicinski potpomognute oplodnje i samim time je udio višeplodnih trudnoća veći, čine se kao vrlo logični argumenti koji objašnjavaju porast stope carskih rezova. No, i ovaj je podatak problematičan. Naime, od 2001. pa do 2014., nije se bitno promijenila dob u kojoj žene najčešće rađaju – tijekom cijelog perioda otprilike 65% rodilja je bilo u dobi 25-34 godine, iako majke jesu u prosjeku starije, i dalje su u istoj dobnoj skupini. Broj trudnoća ostvarenih medicinski potpomognutom oplodnjom je stabilan, oko 2% ukupnog broja trudnoća godišnje, dakle ne utječe znatno na stope carskog reza.
Zanimljivo je da studije u drugim zemljama u kojima raste udio carskih rezova dokazuju da su stope carskih rezova u porastu među svim skupinama žena, neovisno o dobi, broju djece, etničkoj skupini kojoj pripadaju i drugim karakteristikama. Dakle, ni ovaj argument ne drži vodu.
3) Sve je veći broj sudskih postupaka protiv ginekologa koji onda češće dovršavaju porode carskim rezom
U Hrvatskom sustavu, tek rijetki slučajevi nesavjesnog liječenja na porodu dospiju do suda i još rjeđe dolazi do sudskih odluka protiv liječnika ili bolnica, uz neznatan broj slučajeva gdje su odgovorni liječnici ostali bez licence za rad. Odštete, ako dođe do toga, male su, sudski troškovi su visoki i sudovi su spori, stoga se tek rijetki roditelji odluče potražiti pravdu na sudu nakon lošeg ishoda na porodu.
No, studije iz SAD-a, gdje su odštete velike i suđenja su puno brža i jednostavnija nego u Hrvatskoj, dokazale su da strah od sudskog postupka uzrokuje tek malen porast broja carskih rezova i nikako ne objašnjava velik rast u broju carskih rezova.
Jesu li se, uslijed većeg broja carskih rezova, promijenili ishodi trudnoće i poroda u Hrvatskoj?
Ovo je vrlo zanimljivo pitanje. Ukoliko gledamo period od zadnjih deset godina, smrtnost majki na porodu je znatno varirala iz godine u godinu (najviša u 2007., 14,32 na 100.000 poroda, a najniža u 2014., 2,5 na 100.000 poroda, bez trenda smanjenja ili povećanja), a perinatalna smrt djece je ostala otprilike ista (u 2004. raspon od 2,0 do 12,5 smrti na 1000 poroda ovisno o županiji, s prosjekom od 7,8 perinatalnih smrti na 1000 živorođene djece; u 2014. raspon od 2,9 do 13,5 smrti na 1000 poroda ovisno o županiji, s prosjekom od 6,8 perinatalnih smrti na 1000 živorođene djece). U istom razdoblju stopa carskih rezova je porasla za 5%, dakle bez poboljšanja ishoda trudnoća za majku i djecu što je u skladu sa studijama koje tvrde da stope carskih rezova iznad 10% ne utječu na poboljšanje ishoda poroda za majku ni za dijete.
Razlozi visokog udjela carskih rezova
Razlozi su zapravo vrlo složeni, i ni jedan ne utječe direktno na visoki udio carskih rezova; splet svih razloga je to što najviše utječe na povećane stope.
1) Nedostatak potpore fiziološkom porodu
Skrb koja podupire fiziološki proces poroda, poput primaljskog modela skrbi, kontinuirane podrške u porodu, posebice podrške doule, te korištenje metoda za okretanje djeteta u položaju zatkom, dokazano utječu na smanjenje stope carskih rezova. Nažalost, ovakva se skrb (ili njeni dijelovi) rijetko prakticiraju u hrvatskom zdravstvenom sustavu. Vrlo često se odluči napraviti carski rez kad bi zdravstveni djelatnici zapravo trebali čekati, poticati ženu da mijenja položaje i da se kreće, ponuditi hranu ili piće ili pokušati druge metode koje potiču odmaranje u smirenoj atmosferi koja omogućava napredovanje poroda. Ovo je posebno važno kod indukcije poroda te u prvoj fazi poroda kad porod očekivano sporo napreduje i osoblje poseže za dripom umjesto da se ženu prati i da se čeka. To ubrzavanje povećava šanse za carski rez dva do tri puta.
2) Nuspojava učestalih intervencija u porodu
Recentna istraživanja dokazuju da velik broj intervencija u porodu znatno poveća šanse da će se porod morat dovršiti carskim rezom. Intervencije poput indukcije poroda ili poticanja trudova dripom, iako mogu biti vrlo korisni u određenom broj slučajeva, kad su korišteni bez jasne medicinske indikacije, uzrokuju povećane stope hitnih carskih rezova u do tada niskorizičnih trudnica. Nažalost, ne postoji statistika o učestalosti korištenja dripa u Hrvatskoj, no sudeći prema iskustvima žena, možemo zaključiti da barem 75% žena dobiva drip u nekoj fazi poroda. Epiduralna analgezija ima sličan učinak na povećavanje učestalosti carskog reza zbog fetalne patnje, iako je to nuspojava o kojoj se tek rijetko govori.
Iako mnoge žene, a i javnost ,često povezuju moderne načine "praćenja" djeteta u porodu sa sigurnijim ishodima, istraživanja kažu suprotno. Cochrane pregled povezao je kontinuirano korištenje CTG-a za praćenje otkucaja djetetovog srca tijekom cijelog poroda s povećanom stopom carskog reza bez utjecaja na perinatalni mortalitet i učestalost cerebralne paralize. Povremeno praćenje otkucaja, koristeći CTG ili drugi, jednostavniji način praćenja, osigurava istu razinu sigurnosti bez povećanja rizika za carski rez ili porod vakuumom.
Intervencije u tijeku poroda koje se naizgled čine nebitnima, poput ograničavanja kretanja u trudovima i nametanja ležećeg položaja, također su dokazano povezani s povećanim stopama carskog reza.
3) Onemogućavanje informiranog odabira vaginalnog poroda
Mnoge bolnice i mnogi zdravstveni djelatnici ne nude mogućnost informiranog odabira vaginalnog poroda kad je to jedna od mogućih opcija, primjerice kad je žena imala prethodni carski rez, kad je dijete u položaju zatkom ili kad je u pitanju višeplodna trudnoća.
Preporuka za Rodilišta - prijatelje majki je da stopa vaginalnih poroda nakon prethodnog carskog reza bude održana iznad 60%, a velika većina rodilišta u Hrvatskoj daleko su ispod toga. Nažalost, neka hrvatska rodilišta uopće nemaju vaginalnih poroda nakon carskog reza. Slična je situacija s porodima djece u položaju zatkom, gdje neka rodilišta jedva ili uopće ne nude opciju vaginalnog poroda, niti nude mogućnost pokušaja vanjskog okreta djeteta. Situacija s višeplodnim trudnoćama je gotovo ista kao ona s djecom okrenutom na zadak, na način da se porodi dovršavaju planiranim carskim rezom iako prije samo 20 godina to nije bio slučaj, osim kad je u pitanju bila jasna medicinska indikacija.
4) Razlike u praksama i olako odlučivanje na kirurški zahvat
Naše društvo sve lakše prihvaća ideju kirurških zahvata, čak i kad nisu medicinski opravdani. U Hrvatskoj stope carskih rezova znatno variraju od bolnice do bolnice, i kad uspoređujemo kliničke bolnice centre, stope variraju više od 5%; razlike su još značajnije kad uspoređujemo opće bolnice. Nažalost, statistike o stopama carskih rezova za pojedine liječnike, ako se možda i prikupljaju, nisu javno dostupne.
U rodilištima i u stručnim društvima također je učestali argument da je sve u redu dok postoji "netko gori" od nas. Bilo to drugo rodilište koje ima veću stopu carskih rezova, ili druga zemlja u okruženju gdje je stopa carskih rezova veća nego ona u Hrvatskoj. Ili pak da je neminovno da će stopa carskih rezova porasti i da se pritom ništa ne može poduzeti, što naprosto nije istina.
5) Nedovoljno informiranje trudnica o rizicima carskog reza
Carski rez je ozbiljan kirurški zahvat koji povećava rizik ishoda porođaja za majku i za dijete u usporedbi s vaginalnim porodom, kako u kraćem tako i u dužem roku. Prethodni carski rez također povećava rizike za svaku narednu trudnoću, a da se pritom tek rijetko žene upozorava o tome, pa se one lakše odluče za carski rez kad im je ponuđen, bez propitivanja je li zaista potreban i koje su moguće alternative.
6) Veliko povjerenje u sustav maternalne skrbi
Žene u Hrvatskoj imaju veliko povjerenje u pružatelje zdravstvenih usluga u bolnicama. Nisu naviknute propitivati prakse i pitati objašnjenja kad im se ponudi neka intervencija u trudnoći ili porodu, i tek rijetke žene svjesne su činjenice da prakse i statistike znatno variraju od rodilišta do rodilišta. Čak i ako su svjesne, mnogim ženama u Hrvatskoj nije moguće odabrati porod u drugom rodilištu jer se isto nalazi predaleko od mjesta stanovanja.
Dodajemo pritom činjenicu da su žene za vrijeme trudova uglavnom same, bez pratnje, kad se većina intervencija nudi i odluke moraju donijeti bez emocionalne podrške, u kratkom roku i često pod pritiskom da će ugroziti život svog djeteta ako ne pristanu ili ne poslušaju savjete.
7) Ljudski faktor
Neki zdravstveni djelatnici i neke bolnice su jednostavno skloniji izvođenju carskih rezova. Kako ne postoji sustavno praćenje stope carskih rezova za zdravstvene djelatnike, niti se ne sankcioniraju bolnice kad im postoci carskih rezova odstupaju ili ubrzano rastu, to će nažalost i dalje ostati faktor.
U nekim zemljama je dokazano da je stopa carskih rezova veća pred kraj radne smjene u rodilištu, kao i u danima prije blagdana ili godišnjih odmora. Iako za Hrvatsku ne postoje pouzdani podaci koji to isto potvrđuju, činjenica da je ta praksa učestala u mnom zemljama dobar je razlog za zanimljivo domaće istraživanje. Uz to, činjenica da se u Hrvatskoj žene često hospitalizira čim prijeđu procijenjeni termin poroda, osobito ako im je mjesto stanovanja udaljeno od rodilišta, zasigurno pridonosi stopi indukcija pa tako i stopi carskih rezova.
Sustav maternalne skrbi u Hrvatskoj odbija pogledati samog sebe i poduzeti mjere za smanjenje stope carskih rezova. Ministarstvo zdravstva i HZZO ne sankcioniraju bolnice koje imaju visoke stope carskih rezova niti nagrađuju bolnice s niskim stopama carskih rezova. Stručna društva ne reagiraju na porast stope, sve dok su zemlje u okruženju "gore od nas". Olako se prebacuje krivnja na žene, korisnice sustava, kao najvažniji čimbenik i jedino objašnjenje za porast broja carskih rezova, kad one ni krive ni dužne imaju na raspolaganju samo jedan sustav - sustav koji svoje interese stavlja ispred interesa žena i djece.
Izvori podataka:
Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Ljetopis HZJZ 2014. Dostupno: http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2015/12/ljetopis_2014.pdf. Pristupljeno 8. veljače 2016.
Svjetska zdravstvena organizacija. Caesarean sections should only be performed when medically necessary. Dostupno: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/caesarean-sections/en/. Pristupljeno 8. veljače 2016.
Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Porodi u zdravstvenim ustanovama u Hrvatskoj u 2014 godini Dostupno: http://www.hzjz.hr/wp-content/uploads/2014/08/Porodi_2014.pdf Pristupljeno 8 veljače 2016.
Declercq, E., Menacker, F., i MacDorman, M. (2006). Maternal risk profiles and the primary cesarean rate in the United States, 1991-2002. American Journal of Public Health, 96(5), 867-72. Dostupno na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1470600/ Pristupljeno 24 rujna 2015.
Sakala, C., Yang, Y.T., i Corry, M.P. (2013 January). Maternity care and liability: Pressing problems, substantive solutions. Womens Health Issues, 23(1), e7-13. Dostupno na: http://www.whijournal.com/article/S1049-3867(12)00090-4/fulltext Pristupljeno 24 rujna 2015. http://www.whijournal.com/article/S1049-3867(12)00090-4/fulltext
Buckley, S.J. (2015). Hormonal physiology of childbearing: Evidence and implications for women, babies, and maternity care. Washington, DC: National Partnership for Women & Families. Dostupno na http://www.childbirthconnection.org/hormonalphysiology/ Pristupljeno 24 rujna 2015.
Boulvain M, Marcoux S, Bureau M, Fortier M, Fraser W. Risks of induction of labour in uncomplicated term pregnancies. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 15(2), 131–138 (2001).
Grivell R, Reilly AJ, Oakey H, Chan A, Dodd JM. Maternal and infant outcomes by onset of labour at term: a population-based cohort study. Aust. NZ J. Obstet. Gynaecol. (2010) (In Press).
Milsom I, Ladfors L, Thiringer K, Niklasson A, Odeback A, Thornberg E. Influence of maternal, obstetric and fetal risk factors on the prevalence of birth asphyxia at term in a Swedish urban population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Oct;81(10):909-17.
Hull, Kimmelein. Pitocin DOES NOT Reduce the Risk of Caesarean or Instrumental Birth. Dostupno na: https://www.scienceandsensibility.org/take-the-hint-pitocin-does-not-reduce-the-risk-of-caesarean-or-instrumental-birth/ Pristupljeno: 8. veljače 2016.
Goer, Henci. Epidurals: Do They or Don't They Increase Cesareans? Dostupno na: https://www.scienceandsensibility.org/epidurals-do-they-or-dont-they-increase-cesareans/ Pristupljeno: 8 veljače 2016.
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD006066 (2006).
Salvatore Gizzo, Stefania Di Gangi, Marco Noventa, Veronica Bacile, Alessandra Zambon, i Giovanni Battista Nardelli. Women's Choice of Positions during Labour: Return to the Past or a Modern Way to Give Birth? A Cohort Study in Italy. BioMed Research International, Volume 2014 (2014), Article ID 638093. Dostupno na: http://dx.doi.org/10.1155/2014/638093 Pristupljeno: 8. veljače 2016.
Udruga Roda. Anketa o rutinskim postupcima u rodilištima, 2013.
Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju. Ljetopis 2012. Dostupno: http://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=47. Pristupljeno 8. veljače 2016.
Jennifer Margulis, PhD. C-Sections, A Matter of Doctor's Convenience? Dostupno: http://www.tipsonlifeandlove.com/health-and-wellness/c-sections-a-matter-of-doctors-convenience. Pristupljeno 8. veljače 2016.
Sarah Hodin, Harvard T.H. Chan School of Public Health. The Global Epidemic of Cesarean Sections. Dostupno: https://www.mhtf.org/2017/01/26/the-global-epidemic-of-unnecessary-cesarean-sections-part-3/. Pristupljeno 27. siječnja 2017.
[1]Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju. Ljetopis 2012. Dostupno: http://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=47. Pristupljeno 8. veljače 2016.