Dr. Odent: Emotivno stanje majke i prenatalna skrb

U vrijeme kada spoznajemo da se naše zdravlje u najvećem dijelu oblikuje u majčinoj maternici, ništa nije važnije od proučavanja parametara koji utječu na fetalni rast i razvoj. Jedan od tih parametara, kojem treba posvetiti punu pažnju, emocionalno je stanje trudnice.

Od intuitivnog znanja do znanstvenog saznanja

Mnoge tradicionalne zajednice intuitivno su znale da emotivno stanje trudnice utječe na razvoj ploda. U takvim zajednicama se podrazumijevalo da je odgovornost zajednice zaštititi emocionalno stanje trudnica. Na primjer, jedno pleme u zapadnom dijelu Amazonske prašume vjeruje da se ne smije svađati s trudnicom, i ako se slučajno dogodi da je svađa započeta s trudnicom, trudnica mora imati zadnju riječ.

Danas je pomoću fiziologije lako objasniti utjecaj emocionalnog stanja trudnice na razvoj djeteta. Kao primjer možemo uzeti emocionalno stanje u kojem je povišena razina kortizola u tijelu. To je slučaj kod žena koje osjećaju da netko dominira nad njima (npr. autoritativan suprug) ili koje ne vladaju situacijom (npr. neželjena trudnoća). Uglavnom ne mogu niti pobjeći niti se boriti, depresivne su i nesretne. Poznato je da je kortizol inhibitor fetalnog rasta, unatoč tome što posteljica može donekle ublažiti taj utjecaj pomoću enzima koji aktivni kortizol pretvara u inaktivni kortizon.

Također postoji niz epidemioloških istraživanja, u okviru istraživanja primalnog zdravlja, koja pokazuju dugoročne posljedice na djetetu, uzrokovane emocionalnim stanjem majke za vrijeme trudnoće. Više o tome (na engleskom) možete naći na www.birthworks.org/primalhealth. Ključne riječi za pretraživanje su: unwanted pregnancy, bereavement, emotional state in pregnancy, fatherless children, criminality, alcoholism, mental diseases, antisocial behavior, schizophrenia, itd.

Praktične posljedice zanemarivanja emocionalnog stanja trudnica

Od samog početka medikalizacije prenatalne skrbi u našem društvu, emocionalno stanje trudnica je pod utjecajem zdravstvenih djelatnika, posebno pod utjecajem liječnika. Dakle, možemo pretpostaviti da bi, u idealnom svijetu, glavna preokupacija liječnika i drugih zdravstvenih djelatnika koji se bave prenatalnom skrbi, morala biti zaštita emocionalnog stanja trudnica. Usprkos tome, često se čuje kako su trudnice uznemirene i zabrinute nakon pregleda u trudnoći. Očito je to zato što vlada mišljenje da prenatalna skrb treba biti fokusirana na potencijalne probleme, što na kraju ima tzv. „nocebo" efekt. Nocebo efekt je negativni utjecaj na emocionalno stanje trudnica i indirektno na njihove obitelji. Ovaj efekt se pojavljuje kada zdravstveni djelatnici negativno utječu na maštu, unutarnji svijet ili vjerovanja pacijenta ili trudnice. (1,2,3)

Prilagodljivim zdravstvenim djelatnicima ne bi trebalo biti teško zauzeti pozitivan stav i na taj način ispraviti situaciju. Većina današnjih trudnica nisu posve bezbrižne. Postoji barem jedan razlog za brigu: „vaš tlak je previsok/prenizak", „dobivate na težini prebrzo/presporo", „anemični ste", „mogli biste prokrvariti zbog premalog broja trombocita", „imate gestacijski dijabetes", „dijete vam je premalo/preveliko", „previše je plodne vode", „premalo je plodne vode", „imate 18 godina, a takve trudnoće nose svoje rizike", „imate 39 godina, a takve trudnoće imaju svoje rizike", „dijete vam se još nije okrenulo", „djetetova leđa su okrenuta prema desno, takvi porođaji su teški", „analiza uzorka krvi pokazuje povišeni rizik za Downsov sindrom", „niste uzimali folnu kiselinu na vrijeme, pa moramo uzeti u obzir rizik za spinu bifidu", „niste cijepljeni protiv rubeole", „vi ste Rh negativni", „ako ne rodite do srijede, morat ćemo razmisliti o induciranju porođaja" itd. Je li uopće još uvijek moguće biti „normalna" žena?

U istom tom idealnom svijetu, glavno pitanje trudnice bi trebalo biti „Što liječnici mogu učiniti za mene i moje dijete?". Ako razmatramo uobičajen slučaj žene koja je svjesna da je trudna, koja otprilike zna kada je dijete začeto i koja se nema na što požaliti, skroman odgovor bi bio: „ne mnogo, osim detektirati veće abormalnosti, i ponuditi pobačaj."

Trebamo li preispitati koncept rutinske medikalizirane prenatalne skrbi?

Uobičajena praksa u mnogim zemljama je deset pregleda u trudnoći. Drugim riječima, većina žena ima deset prilika za slušanje o potencijalnim problemima. Prilikom svakog posjeta, ponuđeni su mnogi testovi. Ovaj tradicionalan način skrbi temelji se na vjerovanju da što je veći broj pregleda u trudnoći, bolji je ishod trudnoće. Ne temelji se na znanstvenim istraživanjima. Zbog toga sama ideja o rutinskoj medikaliziranoj skrbi i učestalosti posjeta liječniku mora biti preispitana.

Britanska istraživanja nisu uspjela pronaći vezu između prvog pregleda kasnije u trudnoći i nepovoljnih ishoda za majku ili za dijete (4) ili između broja pregleda i pojave eklampsije (5). Ovakva istraživanja dovode u pitanje učinkovitost takvih protokola. Učestalost pregleda u britanskom nacionalnom zdravstvenom sustavu (NHS) nije toliko povezana sa socioekonomskim statusom kao u S.A.D. Zbog toga je rezultate britanskih istraživanja lakše tumačiti nego rezultate američkih istraživanja (6, 7).

Međutim, vrijedi analizirati izvještaj američkog Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) iz 2002. Prema tim podacima, žene rođene izvan S.A.D. češće započinju s prenatalnom skrbi kasnije nego njihove sunarodnjakinje iste rase i etničke pripadnosti rođene u S.A.D.-u, ili nemaju nikakvu prenatalnu skrb. „Unatoč tome" (ili možda „zbog toga"?) žene rođene u S.A.D.-u češće rađaju nedonoščad ili djecu male porođajne težine nego njihove sunarodnjakinje rođene izvan S.A.D.-a. Vrijedno je proučiti istraživanja koja su analizirala različite rasporede pregleda u trudnoći. Jedno je provedeno u Kaliforniji (Kaiser Permanente Medical Center (8)). Drugo, provedeno u jugoistočnom Londonu, uključilo je 2794 žena (9)). Treće je istraživanje Svjetske zdravstvene organizacije, provedeno u 53 centra u Tajlandu, Kubi, Saudijskoj Arabiji i Argentini (10). Nijedno od ovih istraživanja nije pokazalo prednosti uobičajenog rasporeda prenatalnih pregleda u odnosu na smanjen broj pregleda.

Mogli bismo se zapitati i da li žene koje češće odlaze doktoru za vrijeme trudnoće lakše rađaju. Jedno istraživanje utjecaja uzimanja kokaina na tijek porođaja neočekivano je pokazalo suprotno (11). U ovom istraživanju je bilo uzeto u obzir da jedna trećina žena koje uzimaju kokain nema prenatalnu skrb. Zbog toga je bilo nužno utvrditi koliko su žene koje ne uzimaju kokain i nemaju prenatalnu skrb otvorene pri dolasku u rodilište. Pokazalo se da je prosječna otvorenost grlića maternice u toj grupi bila veća od 5 cm pri prijemu.

Trebamo li preispitati sadržaj prenatalnih pregleda?

Donedavno je glavni razlog za prvi pregled u trudnoći bio potvrditi trudnoću i odrediti očekivani datum porođaja. No, kako je danas moguće kupiti pouzdane testove trudnoće, većina žena već je potvrdila da su trudne prije posjeta ginekologu i sa sigurnošću znaju datum začeća. Znajući da trudnoća traje oko devet mjeseci, većina žena može sama izračunati očekivani datum porođaja. Zbog toga se može tvrditi da je glavni razlog za rani pregled u trudnoći nestao.

Rutinski ultrazvučni pregledi za vrijeme trudnoće postali su simbol moderne prenatalne skrbi. To je ujedno i najskuplja komponenta. Postoji niz istraživanja koje uspoređuju utjecaj rutinskih ultrazvučnih pregleda na porođaj naspram selektivne upotrebe UZV. Američko istraživanje je uključilo više od 15 000 trudnica (12). Zadnja rečenica članka je nedvosmislena: „Rezultati ovog istraživanja jasno pokazuju da ultrazvučni probir ne poboljšava perinatalni ishod u suvremenoj američkoj praksi". Otprilike u isto vrijeme je objavljen članak u British Medical Journal (13) koji je prikupio podatke iz četiri slična istraživanja. Zaključak autora je: „Rutinski ultrazvučni pregledi ne poboljšavaju ishod trudnoće u smislu povećanja broja živorođene djece ili smanjenja perinatalne smrtnosti. Rutinski ultrazvučni pregledi mogu biti korisni kao način otkrivanja malformacija. No primjena za takvu svrhu se treba jasno izreći te treba uzeti u obzir rizik pogrešne pozitivne dijagnoze, kao i etička pitanja."

Moguće je da će u budućnosti nova generacija istraživanja (u okviru istraživanja primalnog zdravlja) baciti sjenu sumnje na apsolutnu sigurnost ponavljanom izlaganju ultrazvuku za vrijeme fetalnog razdoblja. Jedan od rezultata selektivne upotrebe bio bi bitno smanjenje broja UZV pregleda, posebno u osjetljivoj fazi rane trudnoće.

Čak ni u populaciji trudnica s visokorizičnom trudnoćom ultrazvuk nije tako koristan kako se vjerovalo da je. Podaci iz nekoliko istraživanja su ukazali na to da sonografsko praćenje fetalnog zastoja u rastu ne poboljšava ishod (14, 15). Kod trudnoća s gestacijskim dijabetesom je pokazano da ultrazvučna mjerenja nisu preciznija od kliničkih pregleda za identifikaciju djece s prekomjernom porođajnom težinom (16). Rezultat toga je bio naslov za pamćenje u British Journal of Obstetrics and Gynaecology: „Pogodi težinu bebe".

U mnogo zemalja se trudnicama redovito radi krvna pretraga koncentracije hemoglobina. Rašireno je vjerovanje da se pomoću ove analize može uspješno detektirati anemija i nedostatak željeza. No, pomoću ove analize se zapravo ne može dijagnosticirati nedostatak željeza zbog toga što se volumen krvi kod trudnica značajno povećava pa zbog toga koncentracija hemoglobina zapravo prikazuje prvenstveno razrjeđenje krvi, rezultat aktivnosti posteljice. Jedno veliko britansko istraživanje koje je uključilo više od 15 000 trudnica (17) je pokazalo da je najveća prosječna porođajna težina bila u grupi žena koje su imale koncentraciju hemoglobina između 8,5 i 9,5. Štoviše, kada koncentracija hemoglobina ne padne ispod 10,5, povećan je rizik za nisku porođajnu težinu, prijevremeni porod i preeklampsiju. Nažalost, rezultat takvih redovitih analiza koncentracija hemoglobina je to što se diljem svijeta milijunima trudnicama pogrešno govori da su anemične i prepisuju im se nadomjesci željeza. Postoji tendencija da se zanemaruju nuspojave uzimanja nadomjestaka željeza (npr. zatvor, proljev, žgaravica, itd.) i da se zaboravi da željezo inhibira apsorpciju cinka, važnog faktora rasta (18). Nadalje, željezo je oksidans koji može potaknuti nastajanje slobodnih radikala i čak povećati rizik za preeklampsiju (19).

Još jedan rutinski probir u nekim zemljama je za tzv. gestacijski dijabetes. To je razlog za korištenje testa za toleranciju glukoze. Ako se smatra da je glikemija (količina glukoze u krvi) previsoka nakon apsorpcije šećera, test je pozitivan. Ova dijagnoza nema smisla jer su njen rezultat jedino jednostavne preporuke koje bi trebale vrijediti za sve trudnice. To su preporuke vezane uza stil života, točnije uz prehrambene navike i vježbanje. Preporuke za prehranu se moraju usredotočiti na kvalitetu ugljikohidrata. Najkorisniji način kategorizacije hrane je prema njihovom „glikemijskom indeksu". Trudnice treba potaknuti da biraju hranu niskog glikemijskog indeksa, u najvećoj mogućoj mjeri. Hrana s visokim glikemijskim indeksom uzrokuje brz i znatan porast razine glukoze u krvi. U praksi bi to značilo da trudnice trebaju izbjegavati gazirana pića, te previše šećera ili meda u čaju ili kavi. Tablice s glikemijskim indeksima hrane su se objavljivale u vodećim medicinskim časopisima. Ovakve tablice treba pažljivo proučiti jer su podaci često pravo iznenađenje za ljude koji su još pod utjecajem stare klasifikacije u jednostavne šećere i složene ugljikohidrate. Takve klasifikacije su uzimale u obzir samo kemijsku formulu.

Iz tablice glikemijskog indeksa možemo vidjeti da žitarice na bazi zobi i ječama imaju niski glikemijski indeks. Kruh i tjestenina od cjelovitog zrnja također imaju niske indekse. Za razliku od njih, krumpir i pizza imaju visoke glikemijske indekse i zbog toga ih je potrebno umjereno konzumirati. Nedostatak korelacije između kemijske formule i glikemijskog indeksa se može vidjeti iz usporedbe glukoze i fruktoze (šećer iz voća). Obje molekule su male, sa šest atoma ugljika, i kemijske formule su im slične. No glikemijski indeks glukoze je 100... naprama 23 za fruktozu. To znači da se trudnice treba potaknuti da jedu voće i povrće.

Prednosti redovite fizičke aktivnosti u trudnoći bi također trebale biti redovna tema prenatalnih pregleda, bez obzira na rezultate sofisticiranih testova. Jedno veliko kanadsko istraživanje je pokazalo da je jedini rezultat ispitivanja tolerancije glukoze to da informira otprilike tri posto trudnica da imaju gestacijski dijabetes (20). Dijagnoza nije utjecala na ishod porođaja.

Čak je potrebno preispitati rutinsko mjerenje tlaka u trudnoći. Prvotni razlog je bio otkrivanje prvih znakova preeklampsije, pogotovo pri kraju prve trudnoće. No povišen krvni tlak, bez bjelančevina u mokraći, povezan je s dobrim ishodima porođaja (21, 22, 23, 24). Preduvjet za dijagnozu preeklampsije je prisustvo više od 300 mg proteina u mokraći unutar 24 sata. Kao zaključak, korisnija je redovita upotreba traka za analizu urina, dostupnih u svakoj ljekarni. Mjerenje krvnog tlaka za tu svrhu nije neophodno.

Nakon preispitivanja načela rutinske medikalizirane skrbi u trudnoći i nakon razmatranja sadržaja prenatalne skrbi, možemo proučavati ovu temu iz treće perspektive. Možemo se pitati što liječnici mogu napraviti nakon začeća djeteta da bi utjecali na ishod trudnoće. Budući je prijevremeni porođaj glavna preokupacija, možemo se fokusirati na to što medicinska skrb može ponuditi da bi smanjila postotak prijevremenih porođaja. U zadnje vrijeme se značajan broj istraživanja fokusirao na utjecaj profilakse antibioticima. Jedno veliko istraživanje koje je uključilo više od 6 000 žena nije pokazalo opravdanost takve upotrebe antibiotika (25). Nadalje, liječenje vaginalnih upala u ranoj trudnoći ne smanjuje postotak prijevremenih porođaja (26). Kirurško zatvaranje grlića maternice (serklaža) je u širokoj upotrebi u svrhu smanjenja rizika od prijevremenog porođaja, posebno u slučajevima kratkih ili „nesposobnih" cerviksa. Zapravo, podaci o koristi ove tehnike, koja navodno udvostručuje rizik od povišene temperature nakon poroda (27)., su proturječni.

Medicinske intervencije ne smanjuju rizik za premalu porođajnu težinu. Čak ni mirovanje nije korisno i može biti štetno.

Budućnost pregleda u trudnoći

Ne smijemo zaključiti da su pregledi za vrijeme trudnoće nepotrebni; ne možemo sastaviti opsežan popis svih razloga zašto bi žene možda trebale savjet ili pomoć kvalificiranih zdravstvenih djelatnika prije poroda. Ono što treba napraviti je izbaciti riječ „rutinski". Jednostavno je objasniti zašto je postojeća praksa gubitak vremena i novca; također je jednostavno objasniti zašto je potencijalno opasna. Opasno je pogrešno tumačiti rezultate rutinske pretrage i reći zdravoj trudnici da je anemična i da treba uzimati nadomjestak željeza. Opasno je protumačiti izolirano mjerenje visokog krvnog tlaka kao lošu vijest. Opasno je reći trudnici da ima trudnički dijabetes.

Smanjenje rutinskih medikaliziranih antenatalnih pregleda bi trebalo biti popraćeno ponovnim otkrivanjem osnovnih potreba trudnice. Ne možemo odvojiti fiziološke promjene u trudnoći od fiziologije porođaja. Kao da je porođajni proces fiziološki pripremljen daleko unaprijed. Moramo naglasiti važnost istraživanja koja pokazuju da se za vrijeme trudnoće znatno smanjuje protok krvi u velikim arterijma koje vode do mozga (28). Da li se na taj način trudnica priprema za smanjivanje aktivnosti neokorteksta, da bi se porođaj mogao dogoditi?

Jedna od potreba koje imaju trudne žene je potreba za socijalizacijom i podjelom iskustava. Lako je organizirati priliku za to: kroz plivanje, jogu, zajedničko vježbanje... Uvijek ću se sjećati atmosfere prožete srećom koja se kumulirala za vrijeme zajedničkog pjevanja na odjelu za porodništvo bolnice Pithiviers u Francuskoj. Takvi susreti sa zajedničkim pjevanjem su vjerojatno imali veći pozitivni utjecaj na razvoj djeteta u maternici i na porođajni proces nego niz ultrazvučnih pregleda (29).