Cjepiva protiv COVID-19: pitanja i odgovori za trudnice, dojilje i žene koje planiraju trudnoću

 

Ovaj je tekst iz travnja 2021., revidirani tekst iz listopada 2021. možete pročitati ovdje. 

 

U Hrvatskoj još ne postoje jedinstvene, jasne i detaljne preporuke za cijepljenje trudnica, dojilja i/ili žena koje planiraju trudnoću ili prolaze kroz postupke medicinski potpomognute oplodnje. Štoviše, žene dobivaju različite informacije od zdravstvenih djelatnika koje se često, nažalost, ne temelje na trenutno važećim stručnim preporukama. Zato smo odlučile prevesti Pitanja i odgovore o cijepljenju protiv bolesti COVID-19 tijekom trudnoće i dojenja britanskog Kraljevskog zbora porodničara i ginekologa (RCOG), koje također obuhvaćaju informacije za žene koje planiraju trudnoću. Osim što ćemo ih objaviti na portalu udruge Roda, proslijedit ćemo ih hrvatskim stručnim društvima, kao i drugim dionicima u zdravstvenoj zaštiti žena.

 

Odabrale smo prevesti upravo preporuke RCOG-a iz više razloga: redovito se ažuriraju u skladu s novim saznanjima, temelje se na znanstvenim dokazima, pristupačne su i razumljive. Same Preporuke su duge i opsežne a kako bi bile što preglednije odlučile smo ih podijeliti po temama (za trudnice, za dojilje i za žene koje planiraju trudnoću), dodati podnaslove, te izostaviti informacije koje nisu relevantne za hrvatske prilike. Izvorni tekst možete pronaći na stranicama britanskog Kraljevskog zbora porodničara i ginekologa, a prijevod se odnosi na inačicu izvornog teksta zaključno s ažuriranjem na dan 14. svibnja 2021.

 

Odluka o cijepljenju je na vama, i potrebno ju je donijeti na temelju relevantnih informacija, trenutno važećih znanstvenih dokaza, u skladu sa vašim osobnim zdravstvenim stanjem i životnim okolnostima. Svakako preporučamo da se obratite zdravstvenim djelatnicima primarne zdravstvene zaštite (liječnici/e obiteljske medicine, ginekolozi/ginje itd.) ukoliko imate nedoumica ili pitanja o prednostima i nedostacima cijepljenja.

 

Ključne informacije

• Za trudnice: Prema posljednjim preporukama britanskog Imunološkog zavoda (JCVI), cjepiva protiv bolesti COVID-19 bi se trebala ponuditi trudnicama u isto vrijeme kad i ostatku stanovništva, ovisno o njihovoj dobi i rizičnoj skupini kojoj pripadaju. Žene bi trebale razgovarati o prednostima i rizicima cijepljenja sa svojim liječnikom i zajedno donijeti najbolju odluku, uzimajući u obzir životne okolnosti pojedine trudnice.
• Za dojilje: Dojenje se može normalno nastaviti u slučaju da se dojilja odluči cijepiti protiv COVID-19.
• Za žene koje planiraju trudnoću: Žene koje planiraju trudnoću ne trebaju izbjegavati trudnoću nakon cijepljenja. Ne postoje dokazi da cjepiva protiv COVID-19 utječu na plodnost.

 

Pitanja i odgovori za trudnice

 

Q. Koje se trudnice smiju cijepiti protiv COVID-19?

Britanski Imunološki zavod ažurirao je svoje preporuke 16. travnja 2021. godine i trenutno savjetuje da bi se svim trudnicama trebalo ponuditi cjepivo protiv COVID-19 u isto vrijeme kad i ostatku stanovništva, ovisno o dobi i rizičnoj skupini kojoj svaka trudnica pripada.

Ranije se preporučivalo da se cjepivo protiv COVID-19 ponudi (samo) trudnicama s visokim rizikom od izloženosti virusu ili onima koje pripadaju visokorizičnoj skupini zbog osobnog zdravstvenog stanja.

Korist i rizici od cijepljenja protiv COVID-19 u trudnoći trebaju se razmatrati na individualnoj razini. Razgovor bi trebao obuhvaćati napomenu da, iako do sada nema dokazanog, poznatog rizika cijepljenja neživim cjepivima u trudnoći, u ovom trenutku ne postoje specifični podaci o sigurnosti cijepljenja protiv COVID-19 u trudnoći.

Ako ispunjavate uvjete za cijepljenje, same odlučujete hoćete li se cijepiti ili nećete. Važno je da se dobro informirate i prikupite jasne i pouzdane informacije o COVID-19 kod trudnica i o cjepivu protiv te bolesti te da razgovarate sa zdravstvenim djelatnicima kojima vjerujete, poput ginekologice ili primalje koja prati vašu trudnoću. 

Preporuka britanskog Instituta za javno zdravstvo je da, do novih saznanja, svi koji su cijepljeni trebaju nastaviti pratiti sve važeće preporuke protiv širenja COVID-19 (držanje razmaka odnosno socijalne distance i nošenje maske).

 

Q. Je li cijepljenje protiv COVID 19 sigurno i učinkovito za trudnice?

Trudnice nisu sudjelovale u opsežnim kliničkim ispitivanjima koja su pokazala da su cjepiva protiv COVID-19 sigurna i učinkovita. Stoga, nažalost, postoji tek ograničena količina informacija o učincima cijepljenja protiv COVID-19 u trudnoći. Tek je manji broj žena koje su sudjelovale u ispitivanju naknadno zatrudnjelo (nakon primitka cjepiva), i u tim slučajevima nisu uočene nikakvi problemi. Međutim, obzirom na ograničene brojeve navedenih slučajeva, ne može se donijeti jednoznačan zaključak.

S obzirom da cjepiva protiv COVID-19 nisu testirana na velikom uzorku trudnica, još uvijek ne možemo sa sigurnošću reći da su jednako učinkovita kod trudnica kao kod ostatka odrasle populacije. Međutim, nema razloga da ne pretpostavimo da cjepiva jednako štite trudnice kao i ostale odrasle osobe. Također, nema temelja za tvrdnju da bi cjepiva mogla uzrokovati ozbiljnije nuspojave kod trudnica nego kod ostalih osoba.

Podaci o cijepljenju trudnica protiv COVID-19 u Ujedinjenoj Kraljevini su dosta oskudni. Međutim, dostupni su podaci iz SAD-a gdje se oko 90.000 trudnica cijepilo uglavnom mRNA cjepivima kao što su Pfizer-BioNTech i Moderna. Prema navedenim podacima nema osnova za zabrinutost za sigurnost cijepljenja u trudnoći.

Stoga, britanski Imunološki zavod savjetuje da je poželjno ponuditi UK trudnicama Pfizer-BioNTech i Moderna mRNA cjepiva kada je to moguće.

Kod osoba koje nisu trudne poznato je da cjepiva protiv COVID-19 uzrokuju blage do srednje jake i kratkotrajne nuspojave kao što su povišena tjelesna temperatura ili bol u mišićima u trajanju od jednog do dva dana. U posljednje vrijeme bilo je dojava o rijetkim, ali ozbiljnim slučajevima pojave krvnih ugrušaka nakon cijepljenja. Do 31. ožujka 2021. u UK je preko 20 milijuna ljudi (ne i trudnica) cijepljeno AstraZeneca cjepivom. Bilo je 79 prijava ozbiljnih tromboza (krvnih ugrušaka) koje su uslijedile nakon cijepljenja, što znači da je četvero ljudi prijavilo slučaj krvnog ugruška na milijun cijepljenih (4/1.000.000). Iz toga slijedi da je rizik od ozbiljne nuspojave, kao što je pojava krvnog ugruška, izrazito nizak kod ovog cjepiva.

S obzirom na navedeno, britanski Imunološki zavod je iznio da „trenutno ne postoje poznati rizični faktori za ovo izrazito rijetko stanje koje predstavlja neobičnu reakciju nakon cijepljenja AstraZeneca cjepivom protiv COVID-19“. Ovo znači da osoba ne trpi nužno od povećanog rizika za razvoj ove ozbiljne nuspojave samo zato što može biti u većem riziku od stvaranja krvnih ugrušaka, na primjer, zato što je trudna. Obzirom da je ova nuspojava toliko rijetka i nije prijavljen niti jedan slučaj kod trudnica, ne možemo sa sigurnošću procijeniti rizik cijepljenja AstraZeneca cjepivom protiv COVID-19 za trudnice.

 

Q. Kako možete tvrditi da cjepiva protiv COVID-19 ne utječu na trudnoću kada nema nikakvih podataka?

U odsutnosti podataka ne možemo biti 100% sigurni da cjepiva neće uzrokovati neželjene događaje u trudnoći. Međutim, treba odvagnuti prednosti i nedoumice oko cjepiva i usporediti ih s rizicima koje nosi bolest COVID-19 u trudnoći. 

Cjepiva protiv COVID-19 ne sadrže sastojke za koje se zna da su štetni za trudnicu ili za njeno dijete. Istraživanja koja su provedena na životinjama kako bi se utvrdio utjecaj i sigurnost cjepiva na trudnoću i plodnost nisu dokazala nikakve štetne učinke.

Cjepiva protiv COVID-19 koje se koriste u UK nisu „živa“ cjepiva i stoga ne mogu uzrokovati bolest COVID-19 ni kod trudnica ni kod nerođenog djeteta. Naime, u trudnoći se izbjegavaju samo cjepiva koje sadržavaju „žive“ viruse. S druge strane, neživa cjepiva su se prethodno pokazala sigurnima u trudnoći (na primjer, protiv gripe i hripavca). Trudnicama se redovito nude druga neživa cjepiva, primjerice cjepiva protiv gripe.

Podaci o cijepljenju trudnica protiv COVID-19 u Ujedinjenoj Kraljevini su dosta oskudni. Međutim, dostupni su podaci iz SAD-a gdje se oko 90.000 trudnica cijepilo uglavnom mRNA cjepivima kao što su Pfizer-BioNTech i Moderna. Prema navedenim podacima nema osnova za zabrinutost za sigurnost cijepljenja u trudnoći.

Stoga, britanski Imunološki zavod savjetuje da je poželjno ponuditi UK trudnicama Pfizer-BioNTech i Moderna mRNA cjepiva kada je to moguće.

 

Q. Koje su prednosti cijepljenja u trudnoći?

Cijepljenje je učinkovito u prevenciji COVID-19. Više od polovice trudnica koje su pozitivne na COVID-19 nemaju nikakve simptome, ali kod nekih trudnica COVID-19 može biti ozbiljna bolest, osobito kod trudnica koje imaju drugih zdravstvenih problema ili komplikacija.

Trudnice u zadnjem tromjesečju u povećanom su riziku od razvijanja ozbiljnijih komplikacija uslijed bolesti COVID-19. U slučaju zaraze trostruko se povećava rizik od prijevremenog poroda što može imati dugoročne posljedice za zdravlje djeteta. 

 

Prednosti cijepljenja protiv COVID-19 uključuju:

• smanjenje rizika za ozbiljno oboljenje trudnice
• smanjenje rizika od prijevremenog poroda
• potencijalno smanjenje mogućnosti zaražavanja drugih, osjetljivijih članova kućanstva (npr. starije djece)

 

Q. Kada tijekom trudnoće mogu primiti cjepivo?

Cjepivo bi trebalo biti učinkovito bez obzira u kojem stadiju trudnoće ga primite. U naputku britanskog Imunološkog zavoda navodi se da nije potrebno obaviti test na trudnoću prije cijepljenja i da žene koje planiraju trudnoću ne moraju odgoditi trudnoću nakon cijepljenja, odnosno mogu zatrudnjeti odmah nakon cijepljenja.

Međutim, s obzirom da COVID-19 uzrokuje ozbiljnije komplikacije u kasnoj trudnoći, neke žene odluče se cijepiti nakon što prođe prvo tromjesečje trudnoće tj. prvih 12 tjedana (koji su i najvažniji za djetetov razvoj) i planiraju primiti prvu dozu cjepiva od 13. tjedna nadalje, tako da drugu dozu mogu primiti prije trećeg tromjesečja (28. tjedna nadalje), kada je COVID-19 najopasniji za trudnice.

 

Q. Je li važno kojim ću se cjepivom cijepiti?

Posljednje informacije o preporukama britanskog Imunološkog zavoda objavljene 16. travnja 2021. navode da je poželjno da se trudnicama u UK ponude Pfizer-BoNTech ili Moderna mRNA cjepiva, kada su dostupna. Ova preporuka proizlazi iz činjenice što je navedena cjepiva primilo 90.000 trudnica u Sjedinjenim Američkim Državama i pritom nisu uočeni razlozi za zabrinutost oko sigurnosti istih.

 

U nastavku navodimo više informacija o cjepivu AstraZeneca. Ove informacije možda nisu ključne za trudnice obzirom da je preporuka britanskog Imunološkog zavoda da se trudnicama ponudi Pfizer-BioNTech ili Moderna cjepiva, kada su dostupna.

Slijedeći ažurirane preporuke britanskog Imunološkog zavoda objavljene 8. travnja o upotrebi cjepiva AstraZeneca, britanski Kraljevski zbor porodničara i ginekologa (RCOG) razmotrio je relevantnost ovih informacija za trudnice i žene koje se trenutno podvrgavaju postupcima za liječenje neplodnosti.

Ako vam je ponuđeno cjepivo protiv COVID-19 preporučamo da se o prednostima i rizicima savjetujete sa svojim liječnikom te da s njim razgovarate i o potencijalnim nuspojavama. Trudnicama, rodiljama i ženama koje planiraju/nadaju se uskoro zanijeti ili ulazit u postupak za liječenje neplodnosti,  preporučujemo da sa svojim liječnicima svakako rasprave i o različitim vrstama cjepiva, njihovim nuspojavama, uključujući i iznimno rijetku pojavu krvnih ugrušaka. Koristi i rizici cijepljenja procjenjuju se individualno,ovisno o okolnostima i zdravstvenom stanju, primjerice nisu jednaki za osobe koje su zdrave i primaju cjepivo (kao zdravstveni ili društveni radnici) i za osobe koje imaju povećan rizik od komplikacija COVID-19.

Ako trudnica odluči da se želi cijepiti točno određenim cjepivom ili izričito odbija određeno cjepivo (npr. želi se cijepiti ali ne želi se cijepiti cjepivom Oxford/AstraZeneca) njena bi se odluka trebala uvažiti.

Britanski Imunološki zavod navodi: „Trenutno, nisu poznati rizični faktori za rijetke ali ozbiljne nuspojave cjepiva protiv bolesti COVID-19 proizvođača AstraZeneca, odnosno, nije moguće procijeniti unaprijed koje osobe će razviti ozbiljne nuspojave, koje su za sada vrlo individualne i pojavljuju se nakon prve izloženosti cjepiva protiv COVID-19 proizvođača AstraZeneca.“ Preporuka o ponudi drugih cjepiva za one ispod 30 godina starosti se temelji na relativnim prednostima i rizicima cjepiva za svaku dobnu skupinu kako je predstavljeno na slajdovima sa zajedničkog sastanka.

 

Q. Već sam primila jednu dozu cjepiva AstraZeneca. Sada sam trudna i trebam primiti drugu dozu. Što da radim?

Ako ste već primili prvu dozu cjepiva AstraZeneca prije trudnoće trebali biste razgovarati sa svojim ginekologom, primaljom ili liječnikom obiteljske medicine kako biste odlučili trebate li primiti drugu dozu ili ne. Trenutna preporuka britanskog Imunološkog zavoda glasi: „Do danas nema zabilježenih slučajeva iznimno rijetke tromboze/trombocitopenije nakon primitka druge doze cjepiva AstraZeneca. Onima koji su primili prvu dozu cjepiva AstraZeneca treba se ponuditi druga doza cjepiva bez obzira na dob. Druga doza omogućava dugotrajniju zaštitu protiv COVID-19“.

Nema zabilježenih problema s cjepivom AstraZeneca u trudnoći, ali broj trudnica cijepljenih tim cjepivom je relativno malen. S druge strane postoji pozamašan broj trudnica cijepljenih cjepivima Pfizer i Moderna - stoga britanski Imunološki zavod preporuča upravo ta cjepiva.

Nema jasnih podataka o tome mijenja li se učinkovitost ili sigurnosni profil cjepiva ukoliko se kombiniraju različita cjepiva.

Trenutno, trudnice mogu birati hoće li redovno primiti drugu dozu cjepiva AstraZeneca ili će je primiti tek nakon poroda– međutim, preporučuje se redovno primanje druge doze kako bi se osigurala maksimalna zaštita od COVID-19.

Ako niste sigurne želite li primiti drugu dozu cjepiva, trebale biste se savjetovati s ginekologom, primaljom ili liječnikom obiteljske medicine. Pri donošenju odluke možete koristiti alat za donošenje odluka o cijepljenju kojeg Kraljevskog zbora porodničara i ginekologa i Kraljevskog zbora primalja (na engleskom). 

Pitanja i odgovori za dojilje

 

Q. Smiju li se dojilje cijepiti?

Preporuka britanskog Imunološkog zavoda od 30. prosinca 2020. navodi da nema poznatih rizika vezanih uz cijepljenje protiv COVID-19 za dojilje. Ukoliko je cjepivo dostupno ne postoje prepreke za cijepljenje dojilja.

Iako su podaci o cijepljenju dojilja protiv COVID-19 oskudni, ne postoji mehanizam kojim bi neki sastojak cjepiva mogao prijeći na dijete kroz majčino mlijeko. Stoga, ukoliko se cijepite protiv COVID-19, nema potrebe da prekidate s dojenjem.

Pitanja i odgovori za žene koje planiraju trudnoću i/ili prolaze postupke MPO-a

Q. Trebam li se cijepiti protiv COVID-19 ako planiram trudnoću?

Prema posljednjim preporukama britanskog Imunološkog zavoda ne postoje prepreke za cijepljenje žena koje pokušavaju ostati trudne.

Ako spadate u skupinu ljudi kojima je ponuđeno cjepivo, cijepljenje prije planirane trudnoće pomoći će u sprječavanju COVID-19 i mogućih ozbiljnih posljedica navedene bolesti. U nekim slučajevima, žene moraju odlučiti žele li odgoditi trudnoću dok im cjepivo ne bude dostupno.

Žene koje planiraju trudnoću trebale bi pratiti preporuke britanskog Imunološkog zavoda vezane uz cijepljenje za mlađe dobne skupine. Trenutno se preporuča da osobe koje nisu trudne, koje imaju manje od 30 godina i nemaju drugih zdravstvenih problema umjesto cjepiva AstraZeneca odaberu druga cjepiva, odnosno cjepiva Pfizer-BioNTech i Moderna. Za osobe koji nisu trudne a starije su od 30 godina, ili one koji imaju druge zdravstvene probleme zbog kojih su podložnije razvoju bolesti COVID-19, britanski Imunološki zavod preporučuje cijepljenje u što kraćem mogućem roku bilo kojim cjepivom, uključujući i cjepivo AstraZeneca.

 

Q. Trenutno pokušavam zatrudnjeti. Primila sam prvu dozu cjepiva protiv COVID-19, trebam li odgoditi trudnoću dok ne primim i drugu dozu?

Jedna doza cjepiva protiv COVID-19 pruža određenu zaštitu od zaraze, ali se pretpostavlja da ta zaštita nije dugoročna i da vas ne bi mogla zaštititi tijekom cijele trudnoće. Ako je moguće, preporučamo da se cijepite prije nego što zatrudnite.

Ako saznate da ste trudni nakon što primite prvu dozu cjepiva (između dvije doze), vaš je izbor hoćete li primiti drugu dozu nakon preporučenog intervala, hoćete li pričekati da prođe prvo tromjesečje (12. tjedan trudnoće i više, tjedni koji su najvažniji za razvoj djeteta) ili ćete odgoditi cijepljenje za nakon trudnoće. Pri donošenju odluke trebali biste uzeti u obzir osobnu izloženost i rizike od bolesti COVID-19. Razgovarajte o rizicima sa svojim liječnikom ili primaljom i, ukoliko želite, možete koristiti alat britanskog Kraljevskog zbora porodničara i ginekologa (RCOG) i Kraljevskog zbora primalja (RCM) koji vam može pomoći u donošenju odluke o sljedećim koracima (na engleskom).

 

Q. Utječe li cjepivo protiv COVID-19 na plodnost?

Ne postoje dokazi koji ukazuju da cjepiva protiv COVID-19 utječu na plodnost.

Nadalje, nisu poznati biološki vjerojatni mehanizmi kojima bi trenutno dostupna cjepiva mogla na bilo koji način utjecati na plodnost žena. Nema dokaza o tome da su žene koje su se cijepile imale ikakve probleme s plodnošću.

Jednako tako, teorija o tome da bi imunost na S protein, „šiljak“ protein (spike protein) mogla dovesti do problema s plodnošću ne temelji se na dokazima. Većina ljudi koja preboli COVID-19 razvije antitijela na „šiljak“ i trenutno nema dokaza o problemima s plodnošću u toj populaciji.

Redovno ćemo ažurirati naše preporuke prema dostupnosti novih dokaza o sigurnosti pojedinog cjepiva (dugoročno praćenje).

Više informacija o cjepivima protiv COVID-19, plodnosti i liječenju neplodnosti dostupno je na stranicama Britanskog društva za plodnost (BFS) i britanskog Društva reproduktivnih i kliničkih znanstvenika (ARCS).

 

Q. Što ako saznam da sam trudna nakon što sam primila cjepivo protiv COVID-19?

Ako primite dozu cjepiva prije nego što saznate da ste trudni, trebali biste znati da to neće utjecati na učinkovitost cjepiva i da je rizik za vašu bebu vrlo nizak.

Ako saznate da ste trudni nakon što primite prvu dozu cjepiva (između doza), vaš je izbor hoćete li primiti drugu dozu nakon preporučenog intervala, hoćete li pričekati da prođe 12 tjedana (koji su najvažniji za razvoj bebe) ili ćete odgoditi drugu dozu do nakon trudnoće. Pri donošenju odluke trebali biste uzeti u obzir osobnu izloženost i rizike od bolesti COVID-19. Možete raspraviti o rizicima s vašim ginekologom ili primaljom, a možete koristiti i alat britanskog Kraljevskog zbora porodničara i ginekologa (RCOG) odnosno Kraljevskog zbora primalja (RCM) koji vam može pomoći u donošenju odluke o sljedećim koracima (na engleskom).

 

Q. Koriste li se cjepiva inače u trudnoći?

Trudnicama i dojiljama se rutinski i sigurno nude cjepiva u trudnoći, npr. kako bi se zaštitile od gripe ili hripavca. Mnoga cjepiva također štite dijete od bolesti. Ova cjepiva, kao i cjepiva protiv COVID-a 19, „neživa“ su cjepiva za koja se općenito smatra da su sigurna u trudnoći. Međutim, posebni dokazi o sigurnosti cijepljenja protiv bolesti COVID-19 u trudnoći nisu još dostupni.

Britanski Kraljevski zbor porodničara i ginekologa i Kraljevski zbor primalja na čelu s vodećim stručnim društvima UK, pozivaju britansku vladu da financira istraživanja kako bi se utvrdila sigurnost primjene pojedinih odobrenih cjepiva protiv COVID-19 kod trudnica i dojilja. Ove će se preporuke pravovremeno ažurirati u skladu s novim informacijama. Nastavit ćemo poticati trudnice da slijede preporuke vlade što se tiče držanja razmaka, da prime sva potrebna cjepiva.

 

Opća pitanja i odgovori

 

Q. Što da radim ako razvijem reakciju na cjepivo?

Kao i svi lijekovi, cjepiva mogu uzrokovati nuspojave. One su uglavnom blage i ne traju dugo. Vrlo česte nuspojave javljaju se u prvom i drugom danu nakon cijepljenja i uključuju: bol ili osjetljivost ruke u području uboda, osjećaj umora i glavobolja, bolovi i zimica.

Poznate nuspojave također uključuju simptome nalik gripi te  epizode treskavice kroz jedan ili dva dana nakon cijepljenja. Ako razvijete temperaturu (38 °C ili više), odmarajte i uzmite paracetamol koji je siguran u trudnoći.

Ako ste zabrinuti zbog svojih simptoma, javite se doktoru obiteljske medicine ili ginekologu za daljnje upute. Nuspojave je potrebno prijaviti i Hrvatskoj agenciji za lijekove i medicinske proizvode.

 

Jedna od nuspojava o kojoj se dosta priča a koja je vrlo rijetka je i pojava krvnih ugrušaka kod ljudi koji su primili cjepivo Oxford/AstraZeneca. Ako primijetite neki od sljedećih simptoma u razdoblju od oko 4 dana do 4 tjedna nakon cijepljenja, hitno potražite medicinsku pomoć:

• nova, izrazito jaka glavobolja koja ne prestaje čak ni nakon primjene lijekova protiv boli ili se pogoršava, pogotovo neobična ili nova glavobolja koja se pogoršava kada legnete ili se saginjete i može biti popraćena nekim od sljedećih simptoma:
• zamućen vid, mučnina i povraćanje
• otežan govor
• slabost, pospanost ili konvulzije
• nove modrice nepoznatog porijekla ili krvarenje
• kratak dah, bolovi u prsima, otekle noge ili neprestana bol u abdomenu