Nove preporuke Američke pedijatrijske akademije o dojenju (I. dio)

Kad su 1989. godine UNICEF i Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) prihvatili "Deset koraka do uspješnog dojenja" te kad je 1991. godine donesena "Deklaracija Innocenti o zaštiti, poticanju i promicanju dojenja", a 1993. godine započeo program "Bolnica prijatelja djece", nitko nije mogao ni slutiti kakvo će ovi stavovi imati značenje za ponovni povratak prirodnoj prehrani. Tada je završilo razdoblje promicanja i podupiranja umjetne prehrane kao "najvećeg nekontroliranog pokusa u povijesti čovječanstva". Iz ove kratke vremenske perspektive možemo reći da su ovi događaji bili povijesni za ponovno vraćanje dojenja na najvažnje mjesto u prehrani čovjeka koje mu i pripada.

U Hrvatskoj je zahvaljujući nekolicini entuzijasta još u vihoru rata pri Ministarstvu zdravstva osnovana Komisija za koordinaciju pomoći i zdravstvenu zaštitu djece u izvanrednim prilikama, koja je uz značajnu potporu UNICEF-ova ureda za Hrvatsku odigrala neprocjenjivu ulogu u procesu prihvaćanja inicijative "Deset koraka do uspješnog dojenja". U Hrvatskoj je 1995. godine riječko rodilište postalo prva "Bolnica prijatelj djece". Od tada pa sve do danas 15 (od ukupno 36) rodilišta u Hrvatskoj je postalo prijateljski naklonjenih djeci, a to znači da se u njima provodi "Deset koraka do uspješnog dojenja". U međuvremenu je 1998. godine izašao paket "Sretna beba", koji se je besplatno dijelio majkama u rodilištima, a čiji je sadržaj bio u suprotnosti s Međunarodnim pravilnikom o marketingu i prodaji nadomjestaka za majčino mlijeko jer je sadržavao uzorke dječje hrane i potvrdu u kojoj je bila adresa majke, što se moglo koristiti u marketinške svrhe. Tijekom 1999. godine je sastavljen Nacrt prijedloga zakona o promicanju i zaštiti dojenja, koji nikada nije ušao u saborsku proceduru i čiji se je trag posve zagubio. Inicijativa SZO i UNICEF-a tako je u Hrvatskoj zaustavljena iako je u svijetu krenula punim zamahom, tako da više od 14500 bolnica u 125 zemalja svijeta danas ima naziva "Bolnica prijatelj djece". Kad je inicijativa počela, njome su pretežno bile obuhvaćene zemlje u razvoju. No kad je Američka pedijatrijska akademija (AAP), ugledno i poznato udruženje pedijatara čije preporuke slijede mnogi pedijatri diljem svijeta, izdala svoje prvo stajalište o prehrani dojenčadi na prsima, bilo je posve razvidno da AAP podržava inicijativa SZO i UNICEF-a. Od tada je prošlo gotovo 8 godina, a u veljači 2005. godine objavljeno je novo stajalište o prehrani dojenčadi AAP, koja inače svoja stajališta obnavlja u pravilu svake 4 godine.

Obzirom da se u stajalištu navode mnoge zanimljive preporuke, ja bih usporedio našu praksu s navedenim stajalištem, što može biti zanimljivo kako mladim roditeljima, onima koji će to tek postati, ali i zdravstvenim djelatnicima. Napominjem da je ovo slobodan prijevod navedenih preporuka, bez literaturnih podataka i referenci koje se mogu naći u originalu.

Uvod

Opsežnim istraživanjima u kojima su primjenjene moderne epidemiološke metode i laboratorijske tehnike nedvojbeno su dokazane prenosti prirodne prehrane i primjene ljudskoga mlijeka u dojenačkoj prehrani za dojenčad, majke, obitelj i društvo. Te se prednosti ogledaju u zdravstvenim, prehrambenim, imunološkim, razvojnim, psihološkim, socijalnim, gospodarskim i okolišnim boljitcima. Tijekom 1997. je AAP objavila svoje stajalište Dojenje i uporaba ljudskoga mlijeka. Od tada na ovamo se pojavio značajan napredak u znanosti i kliničkoj medicini. U ovome stajalištu se navode novi znanstveni dokazi o prednostima dojenja, te načela koja će upućivati pedijatre i druge zdravstvene djelatnike kako pomoći ženama i djeci u započinjanju i održavanju dojenja. Navode se načini na koje pedijatri mogu zaštititi, poticati, unapređivati i promicati dojenje u svojim ambulantama, bolnicama, medicinskim fakultetima i zajednicama, a ističe se i središnja uloga pedijatra u koordinaciji procesa dojenja i osiguravanju odgovarajuće medicinske skrbi djeteta. Ove preporuke su u skladu s ciljevima i zadacima deklaracije Healthy People 2010., Odjela za zdravstvo i usluge ljudima, HHS Plave knjige za podršku dojenju, Dojenje u Sjedinjenim Državama: nacionalni program Povjerenstva za podršku dojenja SAD.

U ovome se stajalištu daju osnove za skrb o dojenju i laktaciji u drugim publikacijama AAP uključujući i Vodič o dojenju za mlade majke, te poglavlja o dojenju koja su izdana u Preporukama za perinatalnu skrb AAP, Američkog društva porodničara i ginekologa, Udžbenika preporuka o prehrani, Crvene knjige (Red Book), te Pedijatrijskog udžbenika o ekološkom zdravlju.

Boljitci za zdravlje djece

Humano mlijeko je specifično za našu vrstu, a svi nadomjestci se od njega jako razlikuju, čineći ljudsko mlijeko jedinstvenim i nezamjenjivim za prehranu dojenčadi. Isključivo dojenje je jedinstveni normativni model šprema kojem se trebaju uspoređivati svi drugi alternativni načini prehrane obzirom na rast, zdravstveno stanje, razvoj, te sv druge kratkoročne i dugoročne ishode. Osim toga, nedonoščad hranjena ljudskim mlijekom dobiva dodatnu zaštitu, te ona ima povoljniji razvojni ishod u usporedbi s nedonoščadi koja se hrani umjetno. Iz istraživanja u nedonoščadi i donošene djece dokazane se sljedeće prednosti dojenja.

Zarazne bolesti

Istraživanjima u razvijenim zemljama te zemljama u razvoju, uključujući i populaciju srednje klase u razvijenim zemljama, dobiveni su snažni dokazi da prehrana ljudskim mlijekom smanjuje učestalost i /ili težinu mnogih zaraznih bolesti uključujući bakterijski meningitis, bakterijemiju, proljev, bolesti dišnih puteva, nekrotizirajući enterokolitis, upalu srednjeg uha, infekcije mokraćnih puteva, te kasnu sepsu u nedonoščadi. Osim toga je postneonatalna smrtnost u SAD-u smanjena za 21 % u dojenčadi na prsima.

Ostale bolesti

U nekim je istraživanjima pronađeno smanjenje učestalosti sindroma iznenadne dojenačke smrti, kao i smanjenje učestalosti o inzulinu ovisne (tip 1) i o inzulinu neovisne (tip 2) šećerne bolesti, limfoma, leukemije, Hodkinove bolesti, pretilosti i prekomjerne tjelesne težine, hiperkolesterinemije, astme u starije djece i odraslih koji su bili dojeni u usporedbi s onima koji nisu bili dojeni. Poželjna su i potrebna dodatna istraživanja u tome području.

Neurorazvojni ishod

Dojenje je povezano s nešto boljim uspjehom na testovima kognitivnog razvoja. Dojenje tijekom bolnih postupaka kao što su ubod lancetom za uzimanje krvi za novorođenački probir ima analgetski učinak (smanjuje bol) u novorođenčadi.

Povoljni utjecaji na zdravlje majke

Vrlo važni povoljni utjecaji dojenja i laktacije opisani su također i u majki. Povoljni utjecaji uključuju: smanjenje krvarenja nakon poroda i brže kvrčenje (involuciju) maternice što je uzrokovano povećanom koncentracijom oksitocina, smanjenjem gubitka krvi tijekom mjesečnice, te povećanje razmaka između dviju trudnoća zbog laktacijske amenoreje (izostanak mjesečnice zbog dojenja), ranijeg povratka na tjelesnu masu prije trudnoće, smanjenje rizika od raka dojke i jajnika, te vjerojatno smanjenje rizika od prijeloma kuka i smanjenje rizika razvoja osteoporoze u postmenopauzi.

Povoljan utjecaj na zajednicu

Osim povoljnog utjecaja na zdravlje dojenčadi i majki, dojenje ima i povoljne gospodarske učinke te utječe na obitelj i okoliš. Ti se utjecaji ogledaju u smanjenju godišnjih troškova zdravstvene zaštite u iznosu od 3,6 milijardi USD u Sjedinjenim Državama (SAD), te smanjenje troškova za javne zdravstvene programe kao što su Specijalni program dodatne prehrane za žene, dojenčadi i djecu (WIC), smanjenje izostanka roditelja s posla te s time povezanih prihoda obitelji, te više vremena koje se može posvetiti drugoj djeci i ostalim obiteljskim pitanjima, što je uzrokovano smanjenjem poboljevanja dojenčadi. Manje je opterećenje okoline za zbrinjavanje pakiranja i boca u koje su pakirane zamjene za majčino mlijeko, te smanjenje potrošnje energije za proizvodnju i transport nadomjestaka za majčino mlijeko. Uštede za državu, te za obitelj bit će nešto manje za nepoznati postotak zbog povećanih troškova za liječnike i laktacijske konzultante, produljeno vrijeme pregleda u ambulantama, te troškove pumpi za izdajanje i ostale opreme, a sve to bi trebala pokrivati zdravstvena osiguravajuća društva kako zdravstvenim djelatnicima tako i obiteljima.

Kontraindikacije za dojenje

Nakon uvoda slijede kontraindikacije za dojenje. Kao što se vidi iz navedenog teksta, malo je kontraindikacija za dojenje. Od onih koje su kod nas aktualne, a ovdje se ne spominju je aktivna neliječena tuberkuloza pluća. Što se HIV infekcije tiče, mi spadamo u skupinu zemalja u kojima je HIV pozitivnim majkama potrebno preporučiti da ne doje svoje dijete, jer je rizik od prijenosa HIV-a dojenjem veći od rizika obolijevanja od neke bolesti tijekom umjetne prehrane. No kao što se vidi niti u tome području stvari još uvijek nisu posve raščišćene, te se preporučuju daljnja istraživanja.

Iako je dojenje optimalan načine prehrane dojenčadi, postoji nekoliko kontraindikacija kojih se je potrebno pridržavati u interesu djeteta. Dojenje je kontraindicirano u djece oboljele od klasične galaktozemije (nedostatak galaktoza-1-fosfat uridil transferaze), majke koje su oboljele od aktivne neliječene tuberkuloze ili su HTVL (Human T-cell Lymphotropic Virus) 1 ili 2 virus pozitivne, te majke koje dobivaju radioaktivne izotope bilo u dijagnostičke ili terapijske svrhe ili su izložene djelovanju radioaktivnih materijala (onoliko dugo koliko se nalazi radioaktivnost u mlijeku), majke koje se liječe antimetabolitima ili kemoterapeuticima ili malobrojnim ostalim lijekovima dok se ne izluče iz mlijeka, majke ovisnice o drogama ("ulične droge"), te majke koje imaju herpes simpleks lezije na dojkama (dojenče se može hraniti iz druge dojke ako na njoj nema lezija). Majkama koje boluju od zaraznih bolesti treba dati odgovarajuće pravilne informacije o mejrama protiv infekcije.

U SAD se majkama inficiranim virusom humane imunodeficijencije (HIV) savjetuje da ne doje svoju djecu. U zemljama u razvoju u kojim postoji povećana opasnost od zaraze drugim zaraznim bolestima te zbog nutritivnih nedostataka zbog kojih postoji povećana opasnost od dojenačke smrtnosti, rizik obolijevanja povezan s umjetnom prehranom može biti veći od rizika obolijevanja od HIV-a. U jednom istraživanju u Africi koje je objavljeno u obliku dvaju radova, nađeno je da isključivo dojenje tijekom prvih 3 do 6 mjeseci po porodu majki inficiranih HIV-om, nije povećalo rizik prijenosa HIV-a na dijete, dok je dojenčad koja je hranjena dvovrsnom prehranom (dojenje uz ostalu hranu ili mlijeka) imala veću učestalost HIV infekcija u usporedbi s djecom koja su bila hranjena isključivo dojenačkim pripravkom. Žene u SAD koje su HIV pozitivne ne smiju dojiti svoje dojenče. Potrebna su dodatna istraživanja prije promjena sadašnjih preporuka.

Stanja koja ne predstavljaju kontraindikaciju za dojenje

Veoma zanimljivo poglavlje je o stanjima koja nisu kontraindikacija za dojenje. Prvo se navode majke koje su HbsAg pozitivne, te one koje su zaražene hepatitisom C. Naročito je važno da temperatura majke ne predstavlja kontraindikaciju za dojenje osim ako nije izazvana bolešću tijekom koje je dojenje zabranjeno. Naime u mnogim našim rodilištima je praksa da se dojenje ne dozvoljava ukoliko je temperatura dojilje 38 C ili više. Na taj se način nanosi poprilična šteta procesu dojenja, a nije ustanovljeno da se povećava učestalost infekcija u djece. Temperatura u dojilje katkada može biti uzrokovana i zastojem mlijeka, čime se prekidom dojenja šteti zdravstvenom stanju majke. Naime nitko ne može izdojiti majku tako dobro kao samo dijete. Ukoliko majka ima znakove da je preboljela citomegalovirusnu infekciju (tj. u krvi ima antitijela), a ne radi se o svježoj infekciji, nema prepreka za dojenje donošene djece, dok za dojenje nedonoščadi veoma male porodne težine za sada nema jednoznačnih preporuka. Posebno bih obratio pozornost na to da žutica novorođenčeta nije kontraindikacija za dojenje, niti je dojenje potrebno prekidati za vrijeme dok je dijete žuto. U nas se djeca često stavljaju na infuziju za vrijeme žutice, dojenje se prekida, a djeca se hrane umjetno dok se majka izdaja i baca svoje mlijeko. To je posve neprihvatljiva i nerazumna praksa koju svakako treba izmijeniti. Prekid dojenja tijekom liječenja novorođenačke žutice treba biti izuzetak, a ne pravilo! Tako barem kaže na dokazima utemeljena medicina koju propagira AAP.

Pokazalo se da su neka stanja posve spojiva s dojenjem. Dojenje nije kontraindicirano u majki koje imaju hepatitis B pozitivan površinski antigen (HbsAg pozitivne), majke koje su zaražene hepatitisom C (osobe koje imaju hepatitis C virus antitijela ili hepatitis C virus – RNA pozitivnu krv), majke koje imaju temperaturu (osim ako temperatura nije uzrokovana nekim od stanja navedenih u prethodnom poglavlju koje predstavlja konrtaindikaciju za dojenje), majke koje su bile izložene malim koncentracijama kemijskih tvari u okolišu, te majke koje su seropozitivni kliconoše citomegalovirusa (CMV) (ne odnosi se na svježu konverziju titra ako je dijete terminsko). Odluku o dojenju nedonoščadi veoma male porodne težine (ispod 1500 g) majki za koje je poznato da su CMV seropozitivne treba donijeti uzimajući u obzir moguće boljitke prehrane ženinim mlijekom prema rizicima prijenosa CMV infekcije. Duboko zamrzavanje i pasterizacija mogu znakovito smanjiti količinu CMV u mlijeku.

Pušenje duhana ne predstavlja kontraindikaciju za dojenje, ali zdravstveni profesionalci bi trebali svim majkama pušačicama preporučiti izbjegavanje pušenja u kući te učiniti dodatni napor da se što prije odviknu od pušenja.

Majke dojilje trebaju izbjegavati alkholna pića jer se alkohol koncentrira u majčinom mlijeku, a njegova primjena može smanjiti proizvodnju mlijeka. Prilikom proslava dozvoljene su male količine alkoholnih pića, no dojenje u tome slučaju treba izbjegavati sljedeća dva sata nakon pića.

Velika većina novorođenčadi sa žuticom može se dojiti i mora nastaviti s dojenjem bez prekidanja. Samo u rijetkim prilikama teške hiperbilirubinemije može postojati potreba za privremenim kratkotrajnim prekidom dojenja.

Izazovi

Sljedeće poglavlje su Izazovi. To bi se poglavlje u potpunosti moglo primijeniti na prilike u Republici Hrvatskoj, osim onih dijelova koji se odnose na početak dojenja u rodilištu. No, kad se govori o nadohrani u rodilištu, često se dešava da se djeca nadohranjuju bez znanja majki, tako da se piše da dobivaju čaj, a dobiju zamjenu za majčino mlijeko i to se u anketama o praćenju dojenja u rodilištu uglavnom ne spominje. Djeca nakon carskog reza prvih nekoliko dana uglavnom dobivaju umjetnu hranu "dok se majka ne oporavi", a tada dojenje započinje s brojnim poteškoćama jer se javlja tkz. konfuzija bradavica odnosno zbog prehrane na dudu dijete ne zna sisati dojku, pa je na dojci često nervozno. Dakle postotak dohranjivane djece u našim je rodilištima zasigurno veći nego se priznaje.

Neobično je važno da i AAP ponavlja stavove SZO o isključivom dojenju prvih 6 mjeseci i to bez obtira na klimu ili godišnje doba. I u tropskim krajevima i za vrijeme sparnih ljetnih mjeseci zdravo se dojenče većinom može isključivo dojiti. Također je važna preporuka da dojenje uz početak druge hrane traje barem tijekom cijele prve godine.

AAP je pravilno prepoznala nedostatnu edukaciju kao izvor poteškoća pri dojenju, kao i nedostatak preporuka u bolnicama, nedovoljno praćenje procesa dojenja i identificiranje problema kako u bolnicama tako i nakon otpusta kući.To se odnosi i na našu zbilju. I u nas postoji praksa dijeljenja paketa tijekom boravka u rodilištu, te davanje recepata za neko zamjensko mlijeko na osnovu kojeg će se moći u ljekarni dobiti popust. Rodilištima se donira dojenačka hrana, što je dobro s obzirom na financijsko stanje naših bolnica, ali je vrlo štetno za proces dojenja. U nas je dojenje danas više nego ranije društveno prihvatljivo ponašanje, no još uvijek nije uobičajeno i posve prihvaćeno dojenje na javnim mjestima. Kutak za njegu dojenčadi se obilježava bočicom i dudicom!

Zdravstveni profesionalci još uvijek nedovoljno podupiru dojenje zbog nedostatka edukacije, te se prečesto preporučuje dohrana, ne ulazeći u sam proces dojenja i ne analizirajući razloge koji su doveli do teškoća s dojenjem. Linijom manjeg otpora se većinom preporučuje nadohrana, što onda često dovodi do prekida dojenja i /ili njegovog skraćivanja.

Podaci ukazuju da se učestalost započinjanja i trajanja dojenja u SAD poprilično razlikuju od onih koji su zacrtani u ciljevima programa Zdravi narod do 2010. godine. Mnoge majke koje su se smatrale da doje, svoju su djecu dohranjivale nadomjestkom za dojenčad tijekom prvih 6 mjeseci života. Iako su postoci majki koje su započele dojiti svoju djecu povećani od 1990., učestalost isključivo dojenih porasla je minimalno ili je ostala ista. Isto tako 6 mjeseci nakon rođenja, postotak isključivo dojene djece rastao je mnogo sporije od djece koja su hranjena mješovito. Sekcija Američke akademije za dojenje, Američko udruženje porodničara i ginekologa, Američko udruženje liječnika obiteljske medicine, Svjetska zdravstvena organizacija, UNICEF i mnoge druge organizacije preporučuju isklučivo dojenje do prvih 6 mjeseci života. Isključivo dojenje definira se kao prehrana ženinim mlijekom bez bilo kakvih dodataka (nema dodavanja vode, sokova, mlijeka koje nije ljudskog porijekla, te druge hrane), osim vitamina, minerala i lijekova. Isključivo dojenje predstavlja dobru zaštitu protiv mnogih bolesti, te povećava šansu da dojenje traje najmanje tijekom prve godine života.

Poteškoće u započinjanju dojenja uključuju nedovoljnu edukaciju o dojenju, neodgovarajuće preporuke i praksu u bolnicama, nepotrebni prekid dojenja, rani otpust iz bolnice u nekim populacijama, nedostatak rutinskog pravovremenom praćenja i kućnih posjeta nakon poroda, zaposlenost majki (naročito ako na radnome mjestu nema potrebnih uvjeta za podržavanje dojenja), nedostatak potpore u obitelji i široke društvene potpore, medijsko predstavljanje hranjenja bočicom kao poželjnog ponašanja, komercijalno reklamiranje dojenačkih mliječnih pripravaka u paketima koji se dijele pri otpustu iz rodilišta, kuponi za besplatne uzorke dječje hrane ili snižene cijene, te reklame na televiziji ili u časopisima, krivo informiranje, te nedostatak preporuka i potpore dojenju od strane zdravstvenih profesionalaca.