Dr. Marsden Wagner: Aktivno vođenje porođaja

Što je normalno?

Aktivno vođenje porođaja odražava zbrku u medicinskom pristupu po pitanju onoga što je normalno i onoga što je patološko u porođaju. U publikaciji Svjetske zdravstvene organizacije stoji:

Medikalizacija porođaja, odnosno izdvajanje žene iz njezine okoline i okruživanje nepoznatim joj ljudima, koji koriste nepoznate sprave kako bi joj napravili nepoznate stvari s namjerom da joj pomognu (nešto od toga povremeno i bude neophodno), dovodi do promjene stanja ženinog uma i tijela u toj mjeri da se mijenja i njezin način proživljavanja tog intimnog čina, a do jednakih promjena zacijelo dolazi i kod djeteta koje se rađa. Rezultat toga je činjenica da više nije moguće znati kakvi bi porođaji bili bez uplitanja medicine. Većina zdravstvenih djelatnika više ne zna što "nemedikalizirani" porođaj jest. Ovo je neopisivo važna tema.

Gotovo sve žene u većini razvijenih zemalja rađaju u bolnicama. Na taj način se ne prenosi zdravstvenim djelatnicima rodilišta prava informacija o tome kome je uistinu potrebna njihova skrb. Koliko zapravo traje siguran porođaj? Kolika je vjerojatnost da će doći do respiratornih smetnji kod novorođenčadi? Kolika je vjerojatnost da će doći do pucanja tkiva koje okružuje vaginalni otvor ukoliko se ono najprije ne razreže? Koliko žena pati od depresije nakon "nemedikaliziranog" porođaja? Na ova i mnoga druga pitanja odgovor je jednak- ne zna se. Sva moderna opstetrička i neonatološka literatura temelji se na promatranju medikaliziranih porođaja (WHO 1985).

Kada govorimo o tome što je "normalno", prilikom medikaliziranog porođaja najviše zbunjuje pogrešno poimanje porođaja - da je to nešto što se događa ženama, a ne nešto što žene čine (Rothman 1993).
Takvo poimanje dopušta liječnicima da vjeruju da mogu intervenirati prilikom onoga što se događa, umjesto da asistiraju ženi prilikom onoga što žene čine. U tom slučaju to postaje aktivno vođenje porođaja, a ne aktivno vođenje žene. U skladu s tim, zadatak za ženu prestaje biti da rodi, a postaje da se nauči nositi s onim što joj se događa. Takav način razmišljanja rezultira neobično iskrivljenom definicijom "normalnog" porođaja. U izvješću o perinatalnim statistikama, "National Maternity Hospital" iz Dublina u Irskoj, otkuda je poteklo aktivno vođenje, definira porođaj kao normalan čak i kada uključuje jednu ili više sljedećih invazivnih intervencija: prokidanje vodenjaka, indukciju, ubrzavanje porođaja, epiduralnu analgeziju i/ili epiziotomiju.

Medikalizacija također rezultira iskrivljenim poimanjem abnormalnog ili patološkog porođaja. Kako je moguće da, kada se primijeni protokol za aktivno vođenje porođaja, više od 40% žena prvorotki u Dublinu ima "disfunkciju miometrija" (mišićnog sloja maternice), nesposobnog izbaciti dijete bez pomoći liječnika i lijekova? Aktivno vođenje bilo je osmišljeno "za rano prepoznavanje i korekciju nedovoljne miometrijske aktivnosti" (O'Herlihy 1993.), no izumitelji aktivnog vođenja nikad nisu ni pokušali izmjeriti aktivnost miometrija!

U aktivnom vođenju, ako ženin porođaj ne napreduje brzinom koja se proizvoljno definira kao zadovoljavajuća, liječnici kažu da ima "distociju" i da treba oksitocin. U opstetriciji vlada zbrka oko toga što se treba proglasiti distocijom. Izvorno je bila definirana kao mehanički zastoj, no promijenila se u vremenski određeno nedovoljno napredovanje (Rothman 1993). Istraživanje Svjetske zdravstvene organizacije otkrilo je ogromna odstupanja od države do države u postotku porođaja s dijagnozom distocije: Australija 23%, Kanada 31.5%, Republika Češka 23%, Grčka 17.4%, Izrael 9.7%, Slovenija 33.8%, SAD 22.1% (Stephenson 1992). Odražavaju li ova odstupanja u distociji u različitim zemljama odstupanja u sposobnosti maternice ili postoji odstupanje u tome koliko su liječnici ubrzali satove za vrijeme porođaja?

Nema sumnje da su se satovi ubrzali. Definicija normalne gornje granice za porođaj smanjila se s 36 sati 50-tih godina prošlog stoljeća na 24 sata 60-tih godina, a 1972. godine, kada je uvedeno aktivno vođenje porođaja, na 12 sati. Opisujući aktivno vođenje, jedan od liječnika koji ga primjenjuje, kaže: "Dvanaest sati se smatra maksimalnim sigurnim trajanjem spontanih trudova i tada se izvodi carski rez, osim ako u tom trenutku porođaj nije neminovan" (O'Herlihy). Sve ove vremenske granice bile su proizvoljno određene na temelju razmatranja kliničara, a ne na temelju znanstvenih dokaza. Postavljanje štoperice na trudove, kako se radi u aktivnom porođaju, uzrokuje mnoge probleme. Kada pokrenuti štopericu i proglasiti da trka počinje, teško je i subjektivno. "Završna komponenta aktivnog vođenja je pobrinuti se da se dijagnosticira porođaj tek kada se ustanovi progresivna dilatacija ili stanjivanje grlića maternice. Ovo se nikada nije potvrdilo randomiziranim istraživanjima i "dijagnoza" porođaja je bremenita svim problemima koji se javljaju kada se pokuša kategorizirati kontinuirana varijabla (Thornton i Lilford 1994).

Svaki porođaj jedinstven je i poseban, te često ne prati linearnost partograma koji ne uzima u obzir varijacije poput ženinih normalnih bioritmova ili normalnu potrebu žene da povremeno "predahne" od ogromnog napora kojeg porođaj zahtijeva.

Potreba za kontrolom

Još jedan element medikalizacije porođaja koji se pojavljuje u aktivnom vođenju jest potreba liječnika da kontroliraju. S obzirom da porođaj nije voljan i predvidiv, tj. van kontrole je, liječnicima je teško imati ulogu kontrolnih tornjeva. Kako onda liječnici mogu voditi porođaj? U rječniku je "voditi" (engl. manage, upravljati, op.prev.) definirano kao "imati učinkovitu kontrolu, planirati, osmisliti, uvjeriti, napraviti što se želi" (Kaufman 1993). Jedino što liječnici donekle uspijevaju kontrolirati u porođaju su bol i trajanje porođaja (Rothman 1993).

Aktivno vođenje osmislili su liječnici, a ne primalje ili žene koje rađaju. Žene koje rađaju nikada nisu bile upitane žele li kraće, ali intenzivnije i bolnije porođaje. U aktivnom vođenju žena se prilagođava bolnici, a ne obratno, na način da odustane od svakog privida kontrole nad svojim tijelom i porođajem. Aktivno vođenje porođaja vjerojatno privlači liječnike zbog osjećaja moći i kontrole, uspostavljanja reda i sklada u inače nepredvidivom procesu, te sposobnosti da se "nešto poduzme".

Nemoguće je zamisliti da bi primalje osmislile aktivno vođenje. Umjesto potrebe da se nešto napravi, primalje bi se mogle opisati kao zdravstvene profesionalke koje imaju dobre ruke i znaju ih obuzdati. Jedan od neobičnih aspekata priče o aktivnom vođenju je način na koji se uloga primalje minimizirala i gotovo sakrila u protokolu aktivnog vođenja. U nedavno objavljenom opisu aktivnog vođenja porođaja na tri stranice, samo nekoliko rečenica opisuje važnost "osobne primalje svakoj ženi tijekom porođaja" (O'Herlihy 1993). Ironija je u tome što postoje dokazi koji upućuju na to da je upravo kontinuirana prisutnost primalje ključan element u aktivnom vođenju. Dok je najvažnije aktualno opravdanje za aktivno vođenje smanjenje postotka carskih rezova, iz analize elemenata aktivnog vođenja, prema njihovoj sposobnosti da smanje postotak carskih rezova, može se mnogo zaključiti.

Istraživanje koje je proveo Fraser 1992. godine pokazalo je da samo amniotomija (prokidanje vodenjaka) ne smanjuje postotak carskih rezova, a druga meta­-analiza istraživanja (Fraser 1992.) pokazuje da samo upotreba oksitocina ne smanjuje postotak carskih rezova. S druge strane, značajan broj istraživanja pokazao je da osoba koja prati samo jedan porođaj može smanjiti postotak carskih rezova. Meta-analiza 10 randomiziranih istraživanja kontinuiranog prisustva osobe za podršku pri porođaju pokazuje da takva podrška "efikasno smanjuje zahtjeve za analgezijom, učestalost carskih rezova i operativnog dovršetka vaginalnih porođaja te pozitivno utječe na neonatalni ishod" (Thornton i Lilford 1994). U aktivnom vođenju, kako je originalno bilo osmišljeno i kako se još uvijek primjenjuje u Dublinu, ali ne i na ostalim mjestima, kao što ćemo vidjeti, primalja je uvijek prisutna. Iako je primalja ustvari jedina osoba koja prati porođaj u 80% slučajeva u bolnici "Dublin National Maternity Hospital", ona je liječnicima gotovo nevidljiva. Porodničari dođu u Irsku kako bi vidjeli aktivno vođenje porođaja, vrate se kući i repliciraju aktivno vođenje bez da uključe komponentu primalje jedan-na-jedan i svejedno to nazivaju aktivnim vođenjem. Kad bi se uklonile invazivne komponente aktivnog vođenja, amniotomija i oksitocin, te uvelo intenzivno primaljstvo, jedina komponenta za koju dokazi ukazuju da je efikasna u smanjivanju postotka carskih rezova, to se uopće ne nazivalo aktivnim vođenjem porođaja.

Prilikom medikaliziranog porođaja, ako se problem pojavi uslijed korištenja tehnologije, njegovo rješenje tipično se traži kroz primjenu daljnje tehnologije. Aktivno vođenje godinama je opravdavano tvrdnjom da se na taj način rješava problem previsokog postotka carskih rezova. Često se izvodi previše carskih rezova jer liječnici pogrešno dijagnosticiraju indikacije za njih. Umjesto da se promijene indikacije ili poboljša sposobnost liječnika da ih dijagnosticiraju, problem se rješava tako da se promijeni porođaj na način da odgovara indikacijama. Ako kod prvorotke trajanje porođaja duže od 12 sati definiramo kao distociju, izumit ćemo još neku tehnologiju koja će natjerati žene da ubrzaju porođaj na manje od 12 sati. To je slično izumu automobila koji se može voziti prebrzo, a onda, kada brzina uzrokuje prometne nesreće i smrt, umjesto da promijenimo automobile ili ponovno obučimo vozače, izumimo umjetne izbočine za smanjenje brzine ("ležeće policajce"). Ako su rezultati tog izuma bolni udarci glavom u krov automobila, dajemo sredstvo protiv bolova.

Smanjenje postotka carskih rezova, kao opravdanje za aktivno vođenje porođaja, samoispunjavajuće je proročanstvo. Ako odlučimo da je porođaj koji traje više od 12 sati indikacija za carski rez i pronađemo tehnologiju za ubrzavanje porođaja, naravno da će postotak carskih rezova pasti. Međutim, nismo revidirali odluku o 12 sati i nismo razmislili o tome koji sve faktori usporavaju porođaj i nismo razmotrili manje invazivne i manje rizične alternative. Ako je uvjerenje da je porođaj nešto što se dogodi ženi, u fokusu je maternica, a ne žena, a rješenja o kojima se razmišlja su medicinske i farmakološke intervencije usmjerene na maternicu.

Aktivno vođenje nije jedini način za smanjenje postotka carskih rezova. Ako vlada uvjerenje da je porođaj nešto što žene čine, tada je u fokusu žena, ne maternica, a rješenja koja dolaze u obzir fokusirana su na osnaživanje žene i poboljšanje okoline u kojoj rađa. Postoji čitav niz neinvazivnih, nefarmakoloških, znanstveno dokazanih rješenja za smanjenje postotka carskih rezova: pratnja pri porođaju u bolnici (Thornton i Lilford 1994.), umjesto liječnika primalje kao glavne osobe za praćenje porođaja bez komplikacija (Wagner 1994.), vanbolnički centri za porode (Rooks 1990.), te planirani porođaj kod kuće (Wagner 1994). Cijela jedna država, Nizozemska, ima stopu carskih rezova jednako nisku kao "National Maternity Hospital" bez primjene aktivnog vođenja porođaja.

Svi nabrojani načini vođenja porođaja, usmjereni prema ženi, s ciljem sprečavanja nepotrebnih carskih rezova, ne uključuju rastući trend intenzivnih tehnoloških metoda kontrole boli za vrijeme porođaja. Međutim, aktivno vođenje porođaja kakvo se primjenjuje u "National Maternity Hospital" u Dublinu, dovelo je do dvanaesterostrukog povećanja primjene epiduralne analgezije (O'Herlihy 1993), koja se sad koristi kod više od 50% prvorotki. Aktivno vođenje, sa svojim fokusom na tehnološka rješenja, ohrabruje daljnju tehnologiju. Ako se uhvatite za tigrov rep tehnologije, teško ga je ispustiti.

Nedostatak znanstvenih dokaza

Aktivnom vođenju porođaja, kao i ostalim primjerima medikalizacije porođaja, nedostaje znanstvena utemeljenost. Anketa Svjetske zdravstvene organizacije u vezi rutinskih opstetričkih intervencija pokazala je da je samo njih 10% utemeljeno na znanstvenim dokazima (Fraser 1983.) Aktivno vođenje uvedeno je bez ikakvog prethodnog pokušaja da se znanstvenim metodama ispitaju njegove temeljne pretpostavke i bez da se paket intervencija stavio pod test randomiziranog kontroliranog istraživanja. Još šokantnije je da ni 25 godina kasnije ne postoji nijedno randomizirano kontrolirano istraživanje koje uspoređuje paket aktivnog vođenja s ostalim metodama smanjenja postotka carskih rezova kao što su gore opisane. Jedno istraživanje je uspoređivalo aktivno vođenje sa "standardnom skrbi" i utvrdilo 26-postotni pad u stopi carskih rezova u grupi s aktivnim vođenjem (Lopez-Zeno 1992.), međutim, ponovna analiza njihovih podataka pokazala je da je upravo provođenje istraživanja uzrokovalo još veće smanjenje stope carskih rezova (30.3%) u kontrolnoj grupi. Nadalje, dok je aktivno vođenje za rezultat imalo smanjenje stope carskih rezova među ženama pod privatnom medicinskom skrbi, aktivno vođenje nije smanjilo stopu među ženama pod javnom medicinskom skrbi. Zaključuje se: "Stopa carskih rezova djelomično je rezultat toga koliko se liječnici osjećaju nadzirano, a djelomično rezultat pristranosti prema privatnim pacijentima koja je vrlo dobro dokumentirana". Rothman to naziva "aktivnim vođenjem liječnika" (Rothman 1993).

Bilo tko tko želi obraniti aktivno vođenje porođaja obavezan je odgovoriti na pažljivu, temeljitu procjenu znanstvenih dokaza za i protiv u nedavno objavljenom preglednom članku (Thornton i Lilford 1994).

Zaključuju: "Ne postoje randomizirana istraživanja kompletnog paketa aktivnog vođenja, niti randomizirana istraživanja upotrebe pojedinih dijagnostičkih metoda, no istraživanja rane amniotomije, rane primjene oksitocina i kombinacije ovih intervencija ne upućuju na to da su učinkoviti u smanjenju stope carskih rezova ili operativnog dovršetka vaginalnih porođaja. Suprotno tome, pružanje kontinuirane profesionalne podrške u porođaju izgleda smanjuje oba tipa operativnog dovršetka, makar se takav njezin utjecaj na carske rezove odnosi na okolinu u kojoj nestručna osoba inače nije prisutna na porođaju.

Porođajni odjeli trebali bi težiti osiguravanju kontinuirane profesionalne podrške na porođaju, no rutinska upotreba amniotomije i rutinska rana primjena oksitocina se ne preporučuje" (Thornton and Lilford 1994).

Prikrivanje rizika

Kao i s ostalim tehnološkim intervencijama za vrijeme porođaja, oni koji primjenjuju aktivno vođenje porođaja izgleda imaju tendenciju smanjivati ili skrivati rizike, te uvjeravati sve da je to "sigurno". Tako, primjerice, tvrde: "Sve u svemu, aktivno vođenje porođaja sigurno je za fetus, unatoč s tim povezanoj distociji. Sigurno je također i za majku" (O'Herlihy 1993). Prije svega, mora se reći da takve izjave otkrivaju pogrešku u razumijevanju "sigurnosti". S obzirom da svaka medicinska procedura ili tehnologija ima popratne pojave i rizike, a nijedna tehnologija nije 100% "sigurna". U svakom pojedinom slučaju potrebno je odmjeriti vjerojatnost dobrog rezultata (učinkovitost) i vjerojatnost lošeg rezultata (rizik). Za svaku intervenciju koja se razmatra, vjerojatnost dobrog ili lošeg rezultata može se znanstveno odrediti. Umjesto da se ženi govori da je intervencija "sigurna", uvijek bi je trebalo informirati o njezinoj učinkovitosti, odnosno rizicima. Odluka o tome je li vjerojatnost dobrog ishoda veća od vjerojatnosti lošeg ne smije biti na liječniku, budući da nije on taj koji riskira, nego žena, pa stoga odluka mora biti isključivo njezina. Liječnik, stoga, nikada ne može reći da je neka procedura "sigurna", nego samo reći ženi koje su mogućnosti i pustiti je da odluči (Wagner 1994).

Rizici rane amniotomije bili su revidirani na konzenzus konferenciji Svjetske zdravstvene organizacije (Wagner 1994). Rano prokidanje plodovih ovoja može ukloniti apsorbirajući učinak vodenjaka i za rezultat imati višestruke ozljede glave fetusa (Caldeyro-Barcia 1974.) te može povećati vjerojatnost prolapsa pupkovine uz smanjen protok kroz krvne žile maternice (Martel 1976). Radi navedenih rizika, u službenoj preporuci Svjetske zdravstvene organizacije navodi se: "Prokidanje vodenjaka obično nije potrebno sve do prilično kasne faze porođaja. Umjetno rano prokidanje vodenjaka, kao rutinski proces, nije znanstveno utemeljen (WHO 1985).

Rizici oksitocina su prebrojni i prekompleksni za temeljiti osvrt na ovom mjestu. Na konsenzus konferenciji Svjetske zdravstvene organizacije pregledani su znanstveni dokazi po ovom pitanju (Wagner 1994). Rizici vezani za uporabu oksitocina su sljedeći: povećanje operativnog dovršetka vaginalnih porođaja, povećanje neonatalne hiperbilirubinemije, hiperstimulacija maternice uz nedovoljan protok krvi kroz posteljicu i fetalna patnja, ruptura maternice, iatrogeni (uzrokovan medicinskim postupcima, op. prev.) prijevremeni porođaj, povećana incidencija neonatalnih konvulzija. Uza sve rizike povezane s oksitocinom, njegovo korištenje pri aktivnom vođenju porođaja, s ciljem ubrzavanja porođaja, moglo bi se usporediti s aerodinamičnim padobranom – možda ćete na cilj doći brže, ali ćete možda platiti visoku cijenu. Zbog svih ovih i drugih mogućih rizika, u službenoj preporuci Svjetske zdravstvene organizacije navodi se; "Porođaj se ne bi smio inducirati jer to liječniku odgovara, a indukcija porođaja trebala bi se primjenjivati samo kod posebnih medicinskih indikacija. Nijedna zemljopisna regija ne bi smjela imati stopu induciranih porođaja veću od 10%" (WHO 1985).

U pokušaju da se otkloni zabrinutost zbog fizioloških rizika pri aktivnom vođenju porođaja, jedan zagovornik piše da aktivno vođenje: "...povećava sudjelovanje majke u porođaju i kontrolu nad vlastitim iskustvom prvog porođaja" (O'Herlihy). S obzirom da prilikom aktivnog vođenja žena gubi svu kontrolu, pogotovo njih preko 40% koje dobivaju oksitocin, te s obzirom da njih preko 80% prijavljuje da oksitocin povećava bol i stres (Enkin 1989.), može se oprostiti onome koji preispituje ovu neutemeljenu izjavu. Goer daje mnogo razumniju izjavu: "Aktivno vođenje donosi i opasnosti za psihu. Definiranje odstupanja od prosječne brzine otvaranja kao patologije, govori da su 40% žena kojima se ubrzava porođaj, abnormalne (Davis-Floyd 1993), a ostali opisuju i dokumentiraju štetu uzrokovanu zapadnjačkim porođajnim ritualima, koji uče žene da vjeruju za sebe kako su defektni mehanizmi čija će djeca biti spašena pomoću tehnologije. Intervencije pri porođaju, što uopće ne iznenađuje, sa sobom donose proporcionalnu vezu s postporođajnom depresijom (Goer 1993).

Korist za liječnike i bolnice

Konačna karakteristika, zajednička aktivnom vođenju porođaja i ostalim oblicima medikaliziranog porođaja jest da intervencije idu primarno u korist liječnika i bolnica, a ne žena. Kada je aktivno vođenje porođaja osmišljeno u Dublinu prije 25 godina (1972.), na tisuće žena rađalo je u velikoj bolnici u relativno siromašnoj državi. "Učinkovito procesiranje majki bilo je nužno kako bi se moglo izaći na kraj sa sredstvima i onima koji o njima ovise" (Keirse 1993). Da bi se pružila skrb svim ovim ženama, bilo je potrebno ono što kreator aktivnog vođenja naziva "vojničkom efikasnošću s ljudskim licem" (O'Driscoll 1986). Jesu li žene to željele?

Istina je da nikad nije bilo važno što su žene željele. Žene koje rađaju imaju status vojnika bez čina u ovoj shemi "vojničke efikasnosti" s "ljudskim licem". Na njima je da slušaju naređenja, a ne da prave buku i remete rad porođajnog odjela "degradirajućim scenama koje ponekad proizađu iz neuspjeha žene da ispuni svoj dio ugovora", kaže kreator aktivnog vođenja porođaja O'Driscoll (1986). Jedan od razloga zbog kojih se oksitocinski drip povezuje s brojem trudova je sprečavanje medicinskih sestara mekog srca da smanje drip kada se žene žale na bol (O'Driscoll 1986). Aktivno vođenje čini porođaj efikasnijim, ali to ide u korist bolničkog osoblja, a ne majki i djece. "Novootkrivena mogućnost ograničavanja duljine ostanka u bolnici", kažu liječnici iz Dublina, "transformirala je pristup planiranju (osoblja) za porođaj koji je ranije bio podložan slučajnosti" (O'Driscoll 1986), (Goer 1993).

Oni koji su osmislili aktivno vođenje porođaja bili su prilično iskreni navodeći kako ono oslobađa osoblje od frustracije "zamornog višesatnog" čekanja. Dobro je sažeto: "Čini se da postoji niz situacija u kojima ubrzavanje porođaja nije usmjereno ka ispravljanju opažene abnormalnosti u porođaju žene, neko ka skraćivanju angažmana pružatelja skrbi pri porođaju" (Keirse 1989).

Oholost

Za kraj, nekoliko riječi o oholosti koja leži u pozadini aktivnog vođenja porođaja. U Pursuing the Birth Machine stoji: "Antropološki podaci sada upućuju na to da ljudska vrsta nije imala nijednu značajnu fiziološku promjenu u zadnjih milijun do dva milijuna godina. Za vrijeme ove dugačke povijesti evolucijske adaptacije, ljudska bića su polako evoluirala u mehanizmu i običajima vezanim uz porođaj. Miješanje u navedeno može za rezultat imati nepredviđenu i nenamjernu štetu, s obzirom da je biološka adaptacija vrlo spor proces. Naoko bezopasni 'moderni' uobičajeni postupci odvajanja žene od njezinog novorođenčeta, smještanja sve zdrave novorođenčadi u istu prostoriju, davanja umjetne formule prvih dan ili dva i donošenja dojene djece majkama svaka četiri sata imali su od reda nepredviđene, no znanstveno potvrđene štetne posljedice i za ženu i za dijete" (Wagner 1994). Zašto se onda miješati?

Mnogi liječnici na Zapadu vjeruju da možemo sve poboljšati, čak i prirodan porođaj zdravih žena. To je filozofija ljudi koji misle da je žalosno što ih se nije konzultiralo pri stvaranju Eve, jer bi oni bili bolje obavili taj posao. (Kloosterman 1994).